失效模式和效应分析在PIVAS全肠外营养液调配全流程风险管理的应用

发布时间：2022-10-10 15:30

　　目的:提高静脉用药调配中心肠外营养调配质量。方法:对静脉用药调配中心肠外营养液调配全流程中各个环节进行失效模式与效应分析（FMEA）。选出高风险等级的失效模式和中等风险等级中S≥4的失效模式,整理分析其失效原因,提出并实施改进措施。整改措施实施5个月后,统计失效模式错误率,分析改进效果。结果:在PIVAS肠外营养液调配全流程中,共找出19个高等和中等风险等级的失效模式,并从培训、流程、医院信息系统和质控管理等几个主要方面进行整改。经过5个月干预后,19项失效模式合计RPN值由806降至308,降幅61.8%。其中非蛋白热量不适宜、热氮比不适宜和糖脂比不适宜等9项失效模式经改进后错误率明显降低,且存在统计学差异（P＜0.05）。结论:将失效模式与效应分析（FMEA）应用于PIVAS肠外营养调配全流程风险管理,能够有效提高其肠外营养液调配质量,降低差错率。 

【文章页数】：6 页

【文章目录】：
1 资料与方法
    1.1 资料收集 PIVAS
    1.2 成立研究小组
    1.3 TPN处方调配流程
    1.4 风险识别与分析
    1.5 统计学处理
2 结果
3 讨论


【参考文献】：
期刊论文
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[3]临床药师自主设计并应用肠外营养医嘱智能分析工具的实践[J]. 余娜,马林玉,范玉涵,马全武,王紫燕,陈晶.  中国医院药学杂志. 2019(12)
[4]FMEA与FMECA在PIVAS事前防范用药错误中的应用[J]. 洪志达,陈权耀,张雯雯,陈瑶.  中国现代应用药学. 2019(11)
[5]不同浓度二价阳离子对全肠外营养液稳定性影响的探讨[J]. 穆殿平,张凤莹,解晓帅,王春革.  肠外与肠内营养. 2019(01)
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本文编号：3689887