中医护理操作技术中护士劳务价值的评价研究

【摘要】 2012年5月4日,国家发改委、卫生部、中医药管理局联合发文,公布了《全国医疗服务价格项目规范(2012版)》,《规范》中首次增加了“基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度”等内容,突出强调了医务工作者的技术劳务价值,为各地区科学合理调整医疗服务价格提供了指导与依据。中医护理操作技术收费偏低、部分项目几乎属于倒贴服务,导致护士劳务价值被低估或忽视,因此如何对其进行科学评价成为亟待解决的问题。[目的]探索构建中医护理操作技术中护士劳务价值的评价体系,并对已开展的中医护理操作技术进行护士劳务价值的评价。[方法]采用半结构访谈法,选取9名中医院医生及护士进行访谈,将录音资料转录为文字材料后进行分析,至研究所获信息饱和后停止访谈,结合前期文献资料分析结果初步确立评价指标的维度及各指标的内涵。便利性选取6家三级甲等中医院中医护理专家和中医医疗专家共26名进行德尔菲函询,对评价体系的指标进行筛选及确立各指标权重,形成中医护理操作技术中护士劳务价值的评价体系。最后以评价体系为工具,便利选取6家中医院的104名护士,对15项中医护理操作进行护士劳务价值的调查,得出各项中医护理操作技术中护士劳务价值的系数。[结果]2轮德尔菲函询后专家意见趋于一致,最终形成包含技术难度(39.50%)、劳动强度(19.08%)、护理风险(22.85%)、时间消耗(9.99%)、技术条件(8.58%)5项一级指标和11项二级指标的中医护理操作技术中护士劳务价值评价体系。26名函询专家权威系数为0.87,两轮函询指标的重要性均值范围在2.84-4.77,3.67-4.69,变异系数0.09-0.44,0.11-0.25,两轮重要性赋值和第二轮权重赋值的专家协调性检验结果肯德尔协调系数为：0.11(X2=63.90,P<0.01),0.28(X2=108.62,P<0.01)、0.81(X2=293.22,P<0.01)。调查阶段共发放问卷104份,回收93份,回收率为89.42%；剔除无效问卷8份,有效率为91.40%。护士对耳穴埋豆、穴位按摩、艾条灸等13项中医护理操作技术熟悉程度较高。评价体系各项目间克朗巴哈系数在0.763-0.864间,评价者信度肯德尔协调系数为0.90。调查结果显示：技术难度维度“耳穴压豆”(1.7599)得分最高；劳动强度维度“走罐法”(0.8849)得分最高最大；护理风险维度“走罐法”(0.8946)得分最高；操作耗时维度“穴位按摩”(0.4648)得分最高；技术条件维度“换药法”(0.3511)得分最高。13项中医护理操作技术护士劳务价值系数由高到低排列为：“走罐法”、“拔罐法”、“换药法”、“刮痧法”、“耳穴压豆”、“穴位按摩”、“艾条灸”、“艾炷灸”、“湿敷法”、“全身药浴法”、“敷药法”、“中药电脑脉冲”、“中药离子导入”。[结论]本研究构建的评价体系所用方法科学,专家权威性高,研究结果具有较高的可靠性,且指标数量适宜,结构清晰,权重合理,全面客观,可以作为有效评价中医护理操作中护士的劳务价值。13项中医护理操作护士劳务价值系数的结果客观、可靠,可以作为护理操作技术收费的参考。但是因为中医护理操作技术开展的数量及种类存在科室差异,调查者对不同操作的熟悉程度存在差异,导致无法对已开展的全部项目进行测量,有待通过改进调查方法来完善研究。 

第一章前言

1研究背景
随着社会大众健康观念的转变、医疗卫生技术的进步、医疗机构成本的增加、“以药养医”补偿机制的盛行等原因导致我国医疗保健费用的支出逐年上涨，“看病贵”一一已经成了全社会关注的焦点问题。“看病贵” 一费用到底哪里高，哪里低？这不仅是政府、社会和百姓关注的话题，更是医院管理者关注的问题。多项调查结果显示[3’ 4]，医疗费在逐年上升的情况下检查费和药品费的变动贡献率最大，而反映医护人员技术劳务价值的费用变动不明显或呈负向变动。由此可见要彻底解决看病贵的根结，除了加大对药品和医疗耗材的规范和监管，对医务人员的技术价值进行科学科学合理的评价也是亟待解决的问题，特别是提高护士的劳务价值，对降低护士离职率，稳定护理队伍具有重要保障，同时也是提高护理质量的必要条件[3]。
目前我国护理项目定价依然沿袭了计划经济时期的低标准，制定原则存在众多不完善之处，常常侧重于物化劳动的生产耗费，如护理设备折旧、护理材料成本、作业费用(清洗费、水电费）等^，护理项目收费不能体现护士价值的不合理现象较严重，大部分护理服务几乎属于倒贴成本的服务^，在护理技术操作收费项目上，更是忽略了护理人员的专业技能、知识价值及体力付出，以及在进行此项操作时护理人员不仅面临着操作本身给患者带来安全隐患的危险，也面临着操作本身给护士带来的职业暴露的危险。
为了提高医务人员的价值，国家发改委、卫生部等部门联合印发了《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，提出将逐步提高和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理等项目价格。医疗收费标准的制定必须要以价值为基础，尤其是医务人员的技术价值更应得到合理评价与回报。2012年5月4日，，国家发改委、卫生部、中医药管理局联合发文，公布了《全囯医疗服务价格项目规范（2012版）》[",与2001版及2007版的项目规范相比，无论是在立项数量、项目规范还是评价方式上都做了修正。基于“医疗服务价格扭曲”不能反映医务人员劳动价值这一事实，在原有内容的基础上，《规范》中首次增加了 “基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度”等内容，并对风险程度与技术难度按1一100分进行赋值，突出强调了医务工作者的技术劳务价值，为各地区科学合理调整医疗服务价格，体现医务人员技术劳务价值提供了指导与依据。但是由于是对改革进行的初步探讨，政策的制定只是对未来工作的方向和内容起到指引作用，细节化的工作还要依靠各地的政府和医院相关部门去开展执行；同时有研究通过对《规范》进行解读分析，发现技术的难度和风险程度赋值结果较低，远远不能客观体现项目本身的技术劳务价值。如何科学测量医务人员的真实价值？医务人员的劳务价值能否通过技术难度和风险程度就得以体现？因此对医务人员的劳务价值进行科学預算还是需要进一步研究的问题。
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2操作性定义
2.1中医护理操作技术
中医护理操作技术是指在中医整体观念的指导下，根据中医阴阳、五行、脏腑、经络学说，运用中医四诊、八纲的理论和方法,对病人的主诉、症状、体征进行综合分析，并按不同的病因、不同的机体反应、不同的病情进行辨证施护的一种方法.
本研究中的研究对象是指中医护士可以在医嘱下执行的，不包括护士有权进行但是在实践中受医嘱限制而未开展的项目，如针灸类操作。
2.2护理劳务价值
护理服务消耗的社会必要劳动构成护理服务的价值共由三部分组成已消耗的劳动资料的价值（C);护理人员为自己劳动所创造的价值（V)和护理人员为社会所创造的价值（m )。
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第二章文献总结1文献综述

1.1劳务价值的研究现状
1.1.1劳务价值的概念
”分析可知“以服务形式存在的消费品”就是目前被大家广泛关注的“劳务”。劳务，从其字面上可以直接解释为劳动服务一切由服务部门的劳动者生产的、用来交换的特殊产品都可以成为劳务如文化艺术、医疗卫生、教育、旅游和个人服务等。
马克思认为，同物质商品一样，劳务也是用来交换的劳动产品，它由劳动所创造，凝结着人类一定量的劳动力，同样具有满足人们某种需要的特殊的使用价值。劳务t值指生产劳务商品所消耗的人类抽象劳动。劳务价值由三部分组成：创造劳务所需?‘的-劳动资料的价值C;维持劳动者劳动力再生产的价值V;劳动者创造的剩余价值m。由于劳动服务不同于简单的商品生产，有些服务劳动者要求有较高的文化技术水平，这使他们受教育训练的费用很大，他们的劳动大多是复杂劳动。因此，劳务价值中V比C要大得多，即劳务的价值有机构成很低因此提示在对劳务进行评价的过程中，劳动者的价值应得到合理的重视与评价。
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2研究目的及意义
2.1研究目的
2. 1. 1探索分析中医护理操作中护士劳务价值的影响因素。
2. 1.2构建中医护理操作技术中护士劳务价值评价体系。
2. 1. 3测定护士在中医护理操作技术中的价值系数。
2. 2研究意义
合理体现中医护理操作技术中护士的劳务价值，为制定中医护理操作技术收费标准提供依据。
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第三章 研究方法....................... 19-23 
1 研究内容............. 19 
2 研究对象.............. 19-20 
3 研究工具 ............20 
4 资料收集 ..............20-21 
5 质量控制 ..............21-22 
6 统计方法 .................22-23 
第四章 结果................... 23-37 
1 半结构访谈结果......................... 23-26 
2 德尔菲函询结果.......................... 26-34 
3 问卷调查结果.................... 34-37 

第五章 讨论

1研究对象的分析
1. 1访谈对象为研究提供了丰富的信息
访谈对象的选取无疑应首选从事中医护理工作，熟悉中医护理操作技术，并且通过结合自身理论和经验能正确表述观点的护理人员。但是众所周知，中医学与中医护理学在基補理论与临床实践中很难明确区分其各自特色与分工_，存在着医护交叉的现象，中医学专业人员对于中医护理操作技术在理论和实践也有一定的认识。基于上述原因，在访谈中纳入了 2名中医专业医生。且访谈对象所在科室开展的中医护理操作涉及耳穴埋豆、针灸、拔罐、艾灸、刮齋、中药贴敷、中药湿敷、中药泡足、药洛、中药离子导入、中药电脑脉冲、中药泡洗等20项操作，可以为本研究提供丰富的访谈资料。
1.2函询专家意见可靠，函询结果具有杈威性
德尔菲法以函询专家作为研究的主体对象，对评价指标体系的内容进行规划和决策，因此专家的选取是否准确、客观对于整个评价指标体系的构建具有关键作用，是科学建立评价指标体系的基础。有研究指出，专家的选择应以实践领域或是研究结果的应用者与该研究有密切关系者为首选，因此以选取访谈对象同样的原则选择中医护理专家和中医医疗专家作为函询对象。德尔菲咨询法的另一个设计重点就是专家选择人数的确定，它虽然不像量性研究有严格的样本量计算标准，但是根据目前对德尔菲法的报道以及对釆用德尔菲法进行相关研究的参考表明，随着参加函询人数的增加，预测精度会逐步提高，但当参加人数接近15人时，进一步增加专家人数对预测精度影响不大，一般15人到50人即可，人数过少使得形成的结论没有科学意义，但是单纯追求大样本量的专家数量除了会增加研究的工作量外，还会导致资源与精力的浪费，这是科研工作所不提倡的，因此具体人数的选择可在标准范围内根据函询内容的多少及其函询对象的特征而定。结合本研究，考虑到初步形成的评价指标数量相对较少，且函询内容是通过自身经验对护士在中医护理操作技术中劳务价值的影响因素进行评价，所属领域跨度较小，因此最终选取29名专家（医护比为1:2)进行德尔菲咨询，即中医医疗专家10名，中医护理专家19名。选择此京地区具有权威性的6家三级甲等中医院，可以满足函询对象的选择条件，专家意见具有代表性和权威性。
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结论

1.1体系的构建综合运用文献法、半结构访谈法和德尔菲咨询法，研究方法选取科学，专家权威性高，研究结果具有较高的可靠性，且指标数量适宜，结构合理，权重清晰，全面客观，有较强的实用性。
1.2本研究构建的中医护理操作技术中护士的劳务价值评价体系从"技术难度、劳动强度、护理风险、时间消耗和技术条件” 5个方面综合，既填补了因缺少‘‘难度”评价而无法体现的“人力价值”，又避免单纯测量工时对技术强度、难度和风险的忽略，更加突显护理人员在中医护理技术操作中的价值。
1.3中医护理操作技术的开展种类在科室间存在较大差异，护士对于常见的中医护理操作技术熟悉程度较高，但是对于大部分操作熟悉程度较差。
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参考文献（略）