应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件

发布时间：2019-05-15 02:47

【摘要】：[目的]应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件,找到发生不良事件的真因。[方法]将品管圈活动的解析步骤应用于1例给药错误不良事件的分析中,通过头脑风暴寻找原因、圈选要因、真因验证,逐层找到真因。[结果]确定未制定巡视病房的内容、护士不清楚输液泵的检查标准、输液泵未定期校验为真因。[结论]通过品管圈的解析步骤能全面、清晰地梳理不良事件发生的根本原因,便于采取有针对性的干预措施。
[Abstract]:[objective] to analyze a case of drug administration error adverse event by root cause analysis, and to find out the true cause of adverse event. [methods] the analytical steps of product management circle activity were applied to the analysis of an adverse event of drug administration error. The cause was found by brainstorming, the reason was selected, the real cause was verified, and the true cause was found layer by layer. [results] it was determined that the contents of the inspection ward were not established, the nurses were not clear about the inspection standard of the infusion pump, and the infusion pump was not checked regularly as the true cause. [conclusion] through the analytical steps of the product management circle, the root causes of adverse events can be combed comprehensively and clearly, and it is convenient to take targeted intervention measures.
【作者单位】： 山西省灵石县人民医院;山西大医院;
【分类号】：R473

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本文编号：2477256