快速康复外科理念对肝切除患者术后康复及术后应激的影响:前瞻性随机对照研究

发布时间：2017-04-27 03:08

  本文关键词：快速康复外科理念对肝切除患者术后康复及术后应激的影响:前瞻性随机对照研究，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：研究背景肝切除术是肝脏各种原发性及继发性肿瘤的理想治疗方法。然而,肝切除术是一种应激反应大、术后恢复慢、术后并发症多、死亡率较高的手术。有文献报道肝切除术后并发症发生率高达15%-48%,术后平均住院时间达到10天。阻碍肝切除术后患者康复的主要因素除了出现术后出血、胆漏、腹腔脓肿形成、肝功能衰竭、肾功能不全、肺部感染、切口感染等并发症外,还需要高度重视术后疼痛、胃肠功能恢复缓慢、长时间卧床等对术后康复的不利影响。加强围手术期管理,减轻围手术期患者身心应激、减少术后不良反应和并发症是肝切除术后快速康复的重点。快速康复外科(Fast tract surgery,FTS)是指在术前、术中和术后,采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施,以减轻或降低患者的身心应激,促进患者术后快速康复。其核心环节是减少围手术期的创伤与应激反应、减少术后并发症,从而促进手术患者的快速康复。FTS的优化干预措施包括：加强术前宣教、取消术前肠道准备、缩短术前禁食水时间、术中保温、术中硬膜外麻醉联合气管内全麻减少阿片类药物使用、术后不留置胃管、术后不留置腹腔引流管、避免液体超载、术后早进食、术后充分镇痛、术后早下床活动等。自2001年Henrik Kehlet等首次提出FTS这一概念以来,FTS已成功应用于胃肠外科、胸外科、关节外科、泌尿外科等领域。研究表明,FTS理念能够有效促进术后胃肠功能恢复、减轻术后疼痛、减少术后并发症,缩短术后住院时间。目前FTS理念已成为结直肠外科围手术期处理的新标准。2008年MacKay,G等首次报道FTS应用于肝切除患者,在同一出院标准的情况下,患者术后中位住院时间由8天缩短至6天,其研究表明,将快速康复外科理念应用于肝切除患者是安全、有效的,能够促进康复、缩短住院时间。随后,FTS理念开始引起肝胆外科相关专家关注,多个国家相关专家也就快速康复外科对肝切除患者术后影响进行了研究。相关研究表明快速康复外科有多方面的益处,如促进胃肠功能恢复、减轻术后疼痛、减少术后并发症、促进术后康复、缩短术后住院时间、增加患者满意度等。近年来,虽然我国也有少量关于快速康复外科部分措施成功应用于肝切除患者中的报道,但快速康复外科理念应用于肝切除患者仍处于探索阶段。由于快速康复外科的部分围手术期处理理念与传统处理理念相互矛盾甚至相反,其多项措施尚未被真正接受并应用于临床。彻夜禁饮食、术前常规进行肠道准备、术中常规留置腹腔引流管、术后常规留置胃管、术后延迟进食等传统措施仍被大部分医院常规应用于肝切除患者。总的来说,国内外关于FTS理念应用于肝切除围手术期处理中的研究依然很少。FTS理念的核心环节是减轻患者围手术期身心应激,然而,现有的临床试验大多研究FTS理念对肝切除患者术后住院时间、术后并发症、排气时间、疼痛等的影响,仍没有临床试验研究FTS理念对肝切除患者应激反应指标的影响。另外,FTS是一种开放性的理念,凡是对患者术后康复有益的干预措施均应被纳入。近年来有研究表明术前使用一次大剂量激素有利于减轻肝切除患者术后应激反应、维护肝功能。口服益生菌有助于维持胃肠道菌群平衡,减少肠道、感染并发症,增加免疫力,同时有助于保护肝脏功能及促进肝脏再生。对于行肝切除术的患者而言,围手术期口服益生菌,一方面可刺激胃肠功能恢复,同时可以促进肝功能的恢复,减少术后并发症,促进术后康复,缩短住院时间。因此,本临床试验试图丰富与完善FTS理念,将术前使用一次大剂量甲强龙、术后口服益生菌饮料纳入FTS理念,研究FTS理念在肝切除围手术期处理中的安全性、有效性,重点评价对患者术前口渴饥饿情况、达到出院标准的时间、术后住院时间、围手术期应激指标变化情况、术后疼痛、术后胃肠道功能恢复情况、留置尿管时间、留置腹腔引流管时间、术后并发症的影响。研究目的探讨快速康复外科理念在肝切除围手术期处理中的安全性、有效性及其对术后应激的影响,为推广快速康康外科理念在肝切除患者中的应用提供循证医学证据。研究方法60例择期或限期行肝切除术的患者随机分为FTS组与对照组各30例,FTS组采用FTS理念指导下的围手术期优化处理措施,对照组采用传统的围手术期处理措施。两组患者采用共同的出院标准,比较分析两组患者术前口渴饥饿情况、达到出院标准的时间、术后住院时间、围手术期应激指标变化情况、术后疼痛、术后胃肠道功能恢复情况、留置尿管时间、留置腹腔引流管时间、并发症。FTS组处理措施：加强术前宣教；术前3天口服塞来昔布(西乐葆)200mg,2/日；术前不进行肠道准备；术前禁食6h,禁水2h,术前2h口服5%葡萄糖溶液250ml；术前30min静滴甲强龙500mg。术中不常规留置胃管；术中严格保持体温在正常范围；目标导向型补液；术中中心静脉压控制在4-5mmHg；视术中情况选择性留置腹腔引流管。术后6h可饮水,术后第1天恢复全流饮食,术后第1天起咀嚼口香糖、口服益生菌饮料,逐渐过渡到普食；术后6h可在床上活动,术后第1天下床活动,逐渐加强运动；术后常规留置静脉镇痛泵2天；术后前3天常规应用注射用帕瑞昔布钠40mg,2/日；术后第4天起口服塞来昔布(西乐葆)200mg,2/日；麻醉清醒后拔除胃管；术后第1天拔除尿管；尽早拔除腹腔引流管。传统组处理措施：术前常规谈话；术后禁食12h、禁水6h；术前常规肠道准备。术中常规留置胃管。排气后方可饮水；术后第2、3天患者自愿下床活动；术后常规留置静脉镇痛泵2天、必要时临时追加阿片类镇痛药；排气后拔除胃管；下床后拔除尿管；腹腔液清亮、量小于100ml时拔除腹腔引流管。研究结果60例患者完成试验,快速康复组30例,传统组30例。各项研究指标结果如下：1.基本资料：两组患者在性别分布、年龄、BMI、ASA分级、肝功能Child分级、病变性质、肿瘤直径、手术方式、有无肝硬化、手术时间、手术出血量、输血率等方面差异无统计学意义。2.术前口渴、饥饿情况：FTS组患者术前口渴发生率(3/30 vs.22/30,P0.001)、饥饿发生率(5/30 vs.19/30,P0.001)较传统组明显降低。3.达到出院标准的时间：FTS组术后达到出院标准的中位时间为5天,传统组达到出院标准的中位时间为7天,FTS组较传统组明显缩短,差异有统计学意义。4.术后住院时间(Length of stay, LOS):FTS组术后中位LOS为7天,传统组术后中位LOS为9天,FTS组较传统组明显缩短,差异有统计学意义。5.术后应激指标：与传统组比较,FTS组术后第1、3、5天CRP、IL-6明显降低,术后第1天生长激素降低,术后第1、5天皮质醇降低,差异有统计学意义；两组患者在术后催乳素、白细胞、血糖方面无统计学差异。6.术后疼痛：FTS组术后第1、2天中位VAS评分均为2分,而传统组术后第1、2天中位VAS评分均为3分,FTS组疼痛较传统组减轻,差异有统计学意义(P0.05)。术后第3、4、5天,FTS组中位VAS评分均为1分,传统组分别为2分、2分、1分,两组比较差异无统计学意义(P0.05)。7.胃肠道功能恢复情况：FTS组患者在术后首次排气时间(2.1±1.4 vs.3.2±2.1天,P=0.02)、术后首次排便时间(3.3±1.3 vs.4.9±1.8天,P0.001)方面均比传统组明显缩短。FTS组患者在术后腹胀发生率、呕吐发生率、重插胃管率方面与传统组比较差异无统计学意义。8.留置尿管时间：FTS组留置尿管的平均时间为18.4h,传统组留置尿管的平均时间为47.5h,FTS组较传统组明显缩短(P0.01)。9.留置腹腔引流管时间：FTS组留置腹腔引流管的平均时间为1.8d,传统组留置腹腔引流管的平均时间为3.7d,FTS组较传统组明显缩短(P0.01)。10.术后并发症：并发症等级按Dindo-Clavien分类法进行分级,FTS组并发症发生率较传统组降低,两组差异有统计学意义,(P0.05)。结论：FTS理念应用于肝切除围手术期是安全、有效的,能够减轻术后应激反应,减少术后并发症,加速康复进程,缩短住院时间。FTS理念的应用对于制定肝切除术的临床路径具有重要参考价值。
【关键词】：快速康复外科 肝切除 应激反应
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R473.6
【目录】：

• 中文摘要3-8
• ABSTRACT8-17
• 前言17-26
• 方法26-32
• 结果32-44
• 讨论44-50
• 综述50-58
• 参考文献58-66
• 英文缩略词66-67
• 攻读硕士期间的成果67-68
• 致谢68-70

【共引文献】

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本文编号：329783