1例手术患者身份识别错误的根本原因分析

发布时间：2021-09-22 17:38

　　对1例手术患者身份识别错误事件进行根本原因分析,按照定义问题与资料收集,识别可能原因,剖析根本原因,制定并执行改善计划的步骤,完整呈现"手术患者身份识别错误"事件根本原因分析的全过程。为管理者提供质量管理的思路与方法,以便更好地识别系统中的问题,提供改善计划与预防措施。 

【文章来源】：中国护理管理. 2020,20(01)北大核心CSCD

【文章页数】：4 页

【文章目录】：
1 定义问题与资料收集
    1.1 定义问题
    1.2 资料收集
        1.2.1 组成RCA团队
        1.2.2 完成事情描述
2 识别可能原因
3 剖析根本原因
4 制定并执行改进对策
    4.1 制定外科手术患者病区至手术室转运交接流程
    4.2 改良手术通知单信息
    4.3 培训相关人员
5 讨论
    5.1 基于核心制度的患者安全管理
    5.2 运用RCA聚焦系统流程改善
    5.3 选择合适管理工具开展质量改善活动


【参考文献】：
期刊论文
[1]医院患者安全管理体系构建[J]. 王婷,吕晶.  实用医院临床杂志. 2018(06)
[2]严重度评估在医院不良事件管理中的应用[J]. 朱琳鸿,朱玲凤,应千山,周纲,繆滔,杨春白雪.  医院管理论坛. 2018(07)
[3]应用根本原因分析法实施护理风险管理的研究进展[J]. 王国钰,秦薇,徐建鸣,卢伟.  中国护理管理. 2016(04)
[4]特性要因图与五问法分析住院患者跌倒原因实践及启示[J]. 朱云霞,王平侠,冯瑞,王春过,郑军玲.  护理学杂志. 2014(19)
[5]1例CRRT枸橼酸抗凝管道连接错误事件的根本原因分析及对策[J]. 郑茹娜,汤秋芳,潘利飞.  中国护理管理. 2014(06)
[6]对1起输错血浆事件的根本原因分析[J]. 吴建瑜.  中华护理杂志. 2013(10)

硕士论文
[1]基于JCI核心理念的临床护理质量评价研究[D]. 丁福.重庆医科大学 2012



本文编号：3404129