严重烧伤患者回吸收期血管外肺水变化规律及相关因素分析的临床研究

发布时间：2017-05-25 15:05

  本文关键词：严重烧伤患者回吸收期血管外肺水变化规律及相关因素分析的临床研究，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：背景及目的肺脏是严重烧伤患者脏器并发症发生率最高的器官之一,而肺水肿几乎是常见肺脏并发症的共同病理生理过程。一般认为,由于烧伤休克期血管通透性明显增高引起体液外渗,成为严重烧伤患者肺水肿的高发期;同时,休克期大量输液,也使肺水肿进一步加重。进入回吸收期之后,体液从休克期的正平衡(入多出少)转变为回吸收期的负平衡(入少出多),理论上认为此期肺水较休克期减少。我们前期的临床观察发现,烧伤回吸收期血管外肺水并没有如预期一样减低,反而呈现出上升的趋势。因此,本研究采用脉搏轮廓持续心输出量(Pulse indicator Continuous Cardiac Output,PiCCO)监测技术床旁定量监测严重烧伤患者的血管外肺水情况,探讨严重烧伤患者回吸收期血管外肺水的变化规律及影响其产生的相关因素,为有效防治严重烧伤患者肺水肿及肺脏并发症提供科学的理论依据。方法采用前瞻性临床观察研究方法,对入住西南医院烧伤研究所重症监护室且确诊为严重烧伤的40例患者进行观察研究。告知患者及其家属研究过程中的具体操作内容及存在的相关风险后,在患者及其家属自愿的基础上,签署知情同意书。采用PiCCO容量监测仪监测患者血管外肺水指数(extravascular lung water index,ELWI)、肺血管通透性指数(pulmonary vascular permeability index,PVPI)、每搏变异指数(stroke volume index,SVI)、心脏指数(cardiac index,CI)、平均动脉压(mean arterial blood pressure,MAP)、全心舒张末期血容积指数(global end-diastolic volume index,GEDI)、胸腔内血容积指数(intrathoracic blood volume index,ITBI)和全身血管外周阻力指数(systemic vascular resistance index,SVRI)。心电监护监测患者中心静脉压(central venous pressure,CVP)。每日行血液生化和血常规检测。ELISA(enzyme-linked immunosorbent assay)法检测血清中炎症反应相关因子白介素-6(IL-6)和白介素-10(IL-10)的含量。采用Independent sample t-test评估组间差异,多组间比较采用LSD法,Sperman秩相关用于两变量间相关性分析,一元线性回归和多元逐步回归用于确认肺水的影响因素。组间多时间点肺水比较采用多因素方差分析中的重复测量进行检验。采用准确性检验(roc分析方法)评估受试者烧伤面积对肺水异常率的诊断意义。结果1.严重烧伤患者回吸收期肺水及肺血管通透性与血流动力学指标变化规律1.1elwi、pvpi:回吸收期患者elwi呈总体上升趋势,于伤后第8天达峰值(7.67±1.59ml/kg),较休克期末具有显著差异(p0.05)。回吸收期患者pvpi呈整体下降趋势,于伤后第10天达最低(1.54±0.39到1.14±0.39)。1.2血流动力学指标:心功能和平均动脉压指标:ci和svi呈持续上升趋势。其中,ci于伤后第4天开始高于正常值,于第7天达到峰值(6.38±0.92l/min/m2);svi在伤后第3-5天升高明显(49±10.10ml/m2到57±9.07ml/m2)。回吸收期ci和svi较休克期末均显著增高(p0.01)。回吸收期dpmx处于正常值范围,未见明显改变。回吸收期患者map在正常值范围内小幅波动,变化不明显。心脏前负荷指标:回吸收期患者itbi和gedi呈持续上升趋势(itbi:885±201.44ml/m2到1069±266.13ml/m2;gedi:708±171.53ml/m2到866±204.79ml/m2),较休克期末均显著增高(p0.01)。心脏后负荷指标:svri在休克期末处于正常值范围;进入回吸收期后,svri呈持续下降趋势(1470±364.71dyn.sec.cm-5.m2到1146±209.80dyn.sec.cm-5.m2),低于正常下限(1700dyn.sec.cm-5.m2),较休克期末水平有显著差异(p0.01)。2.严重烧伤患者回吸收期elwi变化的相关因素分析2.1相关分析及一元线性回归分析2.1.1血容量相关指标与elwi的相关分析:回吸收期患者gedi、itbi与elwi在伤后2-8天存在相关性(p0.05),影响肺水变化;cvp与elwi在整个观察期内不存在相关性。2.1.2烧伤面积与elwi相关分析:患者烧伤总面积与elwi在伤后3-9天存在相关性(p0.05),影响肺水变化。2.1.3血浆炎症因子水平与elwi相关分析:回吸收期患者血清中炎症反应相关因子白介素-6(il-6)和白介素-10(il-10)含量与elwi均不存在相关性。2.1.4血浆蛋白水平与elwi相关分析:回吸收期患者总蛋白(tp)、白蛋白(alb)和球蛋白(glb)与elwi均不存在相关性。2.1.5入院时受伤时间与elwi的相关分析:患者入院时的受伤时间与休克期末(伤后第2天)elwi存在负相关性(p0.05),影响肺水变化。2.1.6每日液体净入量与elwi的相关分析:回吸收期患者每日液体净入量整体呈下降趋势,其值于伤后第2-5天明显下降;伤后第5-8天趋于稳定;伤后第8-10再次明显下降(52.6±32.63ml/kg到25.4±27.45ml/kg)。相关分析显示,患者每日液体净入量与elwi无显著相关性。2.2多元逐步回归分析多元逐步回归分析显示,烧伤总面积与血容量指标(gedi和itbi)在烧伤回吸收期(伤后3-8天)回归方程中始终未被剔除,二者均属于引起肺水变化的独立危险因素。2.3严重烧伤患者回吸收期血管外肺水异常的临界烧伤面积预测采用receiveroperatercharacteristic分析显示,当烧伤总面积为62.5%和69%时,判断肺水异常率的roc曲线下面积超过0.7,最大auc同为0.73。以62%或69%的烧伤总面积作为分组依据,对纳入研究的患者进行分组,比较组间elwi总体均值差异。结果发现,两种分组方式的组间elwi总体均值差异均非常显著,其中以62%的烧伤总面积分组的p值(p=0.004)小于以69%的烧伤总面积分组的p值(p=0.008)。结论1.严重烧伤患者回吸收期胸廓内血容积、全心舒张末期容积、心输出量呈持续升高趋势;回吸收期全身外周血管阻力呈下降趋势。2.严重烧伤患者回吸收期血管外肺水较休克期末进一步增高,患者发生肺水肿的风险增大。3.在现有治疗模式下,烧伤总面积、全心舒张末期容积和胸廓内血容量是影响患者回吸收期血管外肺水含量变化的重要因素。4.回吸收期血管外肺水异常的预测临界烧伤面积为62.5%,提示临床上对面积超过60%的病人应提高警惕,补液治疗时应行肺水与容量监测;同时,回吸收期应积极采取限制性液体管理措施,减少每日液体净入量、降低患者容量负荷,以减少患者肺水生成和预防肺脏并发症发生。
【关键词】：严重烧伤 肺水肿 血管外肺水 血流动力学 全心舒张末期容积指数 烧伤总面积
【学位授予单位】：第三军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R473.6
【目录】：

• 缩略语表4-5
• Abstract5-9
• 中文摘要9-13
• 第一章 前言13-17
• 第二章 严重烧伤回吸收期血管外肺水、血流动力学指标变化规律17-30
• 2.1 临床试验伦理审查17
• 2.2 研究对象17-18
• 2.3 材料与方法18-20
• 2.4 统计学处理20
• 2.5 结果20-27
• 2.6 讨论27-30
• 第三章 影响严重烧伤患者回吸收期血管外肺水变化的相关因素研究30-48
• 3.1 研究对象30
• 3.2 材料与方法30-32
• 3.3 统计方法32
• 3.4 结果32-45
• 3.5 讨论45-48
• 全文结论48-49
• 参考文献49-53
• 文献综述 严重烧伤患者血管外肺水的研究进展53-65
• 参考文献61-65
• 攻读硕士学位期间发表的论文65-66
• 致谢66

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