医学论文论全麻手术期间异常Q波的诊断与分析(2)

　　近来脑损伤导致的心电图异常日益引起临床学者的关注。脑外伤，脑出血导致颅高压，可使心肌受损，导致心电图的各种特异性或非特异性的改变，与其损伤程度密切相关，与心电图改变成正相关。表现为各种心律失常和sT—T变化尤其对心率减慢有较大影响。无心脏病史的急性重型脑损伤患者中几乎都有心电图异常改变，其发病机制可能与中枢神经系统有关。中枢神经系统对心脏有直接调控作用，特别是大额叶、颞叶、岛叶及下丘脑具有明确定位性和区域性，特别是延髓和脊髓是生命中枢，对心脏、呼吸及全身更有重要调控作用。

　　外伤等可因疼痛及大量失血致全身低血容量导致心肌出现严重缺血而受损。疼痛及失血性休克使交感神经兴奋性增强，神经末梢分泌儿茶酚胺过多致冠状动脉痉挛造成心肌缺血和坏死，严重胸部挫伤可能与心肌严重挫伤出血水肿直接或间接影响冠脉血液循环引起心肌功能受损有关。急腹症患者由于内脏神经反射、疼痛反射、加压反射、心肌中毒等因素以及受损脏器释放的酶致部分心肌缺血、损伤，引起心血管功能紊乱。各种严重中毒，病毒性疾病如心肌炎、尿毒症等可由毒素或病毒直接侵入血液循环进入心脏血管造成心肌组织水肿坏死呈酷似心梗，出现异常Q波。

　　另外手术体位，单侧肢体、胸腔、髋关节、侧腹部、肾脏等手术病人多被置于侧卧位，腹内脏器将膈肌推向胸内，有一些患者某种体位使心脏在胸腔发生位移，使心脏贴近胸壁、心脏的位置，交感神经和副交感神经不平衡，心肌不应期和应激性改变以及血流动力学发生改变可使该部位心肌复极异常而出现心电图Q和T波改变。腹腔镜手术气腹的影响，腹腔镜手术气腹后，为避免影响手术操作，麻醉师多采取减少潮气量并增加呼吸频率的通气模式。腹部手术为便于操作经常采用头低足高位，为了有足够操作空间手术者向头侧推挤内脏，导致膈肌上升，心脏被推挤呈横位，电轴左偏，造成肺功能余气量减少Ⅱ、II1、avF可能有Q波。在膈肌位置较低，如阻塞通气功能障碍患者V 、V 放置在心室边缘易产生负向波为主伪前壁心肌梗死图形。特殊体型可产生异常Q波，瘦长型正常人或肺气肿时，心脏呈垂直位伴电轴右偏，aVF与Vs、Vs相似呈qR型或QR型，可产生侧壁异常Q波；体型肥胖、妊娠、腹水或横膈抬高时，心脏呈横位，心电轴左偏，说明心脏沿长轴旋转。Ⅲ导联可有深Q波和T波倒置，II、aVF导联亦有Q波，但Q波不深也不宽，在深吸气及坐位描记时变小或消失。

　　为了防止或减轻苏醒和拔管的严重心血管反应，术前耐心解释解除患者紧张心理，争取患者术后合作、理解，减少躁动不安；对患者心肺功能进行充分评估，对术中可能出现的情况作好充分的思想及物质准备，防止意外情况发生；拔管前力求使血氧饱和度达97％以上；拔管者应熟练、轻柔、又准又快地操作；药物的应用，舒芬太尼是一种特异性阿片受体激动药，临床上已广泛用于预防全麻诱导插管和拔管时的心血管反应。有研究显示缝皮前静注舒芬太尼0．15 kg，患者清醒时间延长。舒芬太尼均能有效抑制拔管期应激反应。还有研究表明，右美托咪定0．5 kg拔管前5 min静脉注射可明显减少拔管时呛咳的发生和提高拔管质量。在拔管时使用乌托地尔、如复方利多卡因乳膏、氟比洛芬酯、艾司洛尔等能减轻心血管系统的过度变化，但这些药物不能抑制疼痛刺激引起的呛咳、呼吸急促、躁动等拔管反应：喉上神经阻滞，能强化咽喉部麻醉，使会咽、口咽、喉咽和声带感觉完全丧失，导管在该部不致引起呕吐、屏气、呛咳。

　　因此我们认为对有某种可能造成心肌严重损伤的疾病，经心电图检查出现异常Q波伴有ST—T改变，类似急性心梗图形而没有其他心律失常，麻醉手术期间血压及心率无大幅波动，保持充分供氧且PetCO，35—45 mmHg，SPO ≥95％无下降，无需处理，密切观察心电图，维持循环稳定。防止不必要的惊慌，确保手术顺利进行。

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