ERCP术后胰腺炎的预防策略研究

发布时间：2018-04-12 00:06

  本文选题：胰胆管造影术 + 内窥镜逆行　； 参考：《山东大学》2016年博士论文

【摘要】：研究背景ERCP, 即内镜下逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography),是一项融合诊断和治疗的微创内镜介入手术,是自内镜下乳头括约肌切开术(endoscopiesphineterotomy,EST)诞生以来,ERCP相关技术迅速推广、应用,经过近40年的发展,目前ERCP已经成为临床上对胰胆管疾病不可或缺的重要诊治手段。ERCP作为微创技术的典范,是一项操作复杂、危险性高的手术,一些术后并发症无法完全避免。ERCP术后胰腺炎(post-ERCP panereatitis,PEP)是最常见的并发症,约占ERCP全部并发症的一半,随着理念的更新、流程的规范以及器械的革新,ERCP术后胰腺炎发生率大幅下降。目前最新的资料表明在非选择人群中ERCP术后胰腺炎的发生率约3.5%,在高危人群中发生率10%-30%不等。虽然其中90%的为轻、中度胰腺炎,仍有]0%发展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),病情凶险、并发症多,可导致胰腺坏死、多脏器功能衰竭甚至死亡。ERCP术后胰腺炎是多因素导致,包括患者相关及操作相关因素,随着适应症选择、操作流程逐渐规范,ERCP术后胰腺炎仍然存在,内镜医生一直在寻找预防、降低ERCP术后胰腺炎的方法、药物。选择性胰管支架置入经过随机对照试验及荟萃分析证明能够降低高危患者ERCP术后胰腺炎的发生率(OR,0.44；95%CI,0.24-0.81),绝对风险下降12.0%(95%CI 3.0-21.0)。非甾体类消炎药(non-steroid anti-inflammtory drugs,NSAIDs)是唯一的被证明有效的预防ERCP术后胰腺炎的药物制剂,特别是2012年新英格兰医学杂志发表一篇多中心前瞻性随机对照研究证实消炎痛栓肛塞能显著降低高危人群ERCP术后胰腺炎的发生率,近来临床应用逐渐增多。欧洲消化内镜学会对于低危机高危人群均推荐使用消炎痛栓肛塞。与选择性胰管支架置入相比,消炎痛栓肛塞具有简单、易行等特点,大小内镜中心均具备施行条件。面对上述发现,内镜医生该如何选择临床实践?我们能用消炎痛栓肛塞完全代替选择性胰管支架置入吗?考虑到相关临床试验的设计及纳入病例的局限性,应该进行选择性胰管支架置入与消炎痛栓肛塞单独的临床对照试验,前瞻性随机对照是最好的方法,然而受限于伦理要求等的限制,无法严格施行。倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM)是一种统计学方法,用于处理和平衡实验组和对照组之间的偏差和混杂因素,以便进行更合理的比较。经过统计学家和数学家的推导,倾向评分匹配可以达到与随机对照试验(randomized controlled tiral,RCT)相似的统计效能。一些无法获得随机对照数据或违反科研伦理的临床试验可以采用倾向评分匹配方法处理数据,消除组别之间的干扰因素,从而得到正确的结论。据此我们打算进行以下研究：1.运用倾向性评分匹配的方法平衡回顾性资料组间的偏倚,比较选择性胰管支架置入与消炎痛栓肛塞在预防ERCP术后胰腺炎中的作用。2.探讨胰管支架置入预防ERCP术后胰腺炎的最佳适应证。第一部分胰管支架与消炎痛栓肛塞预防ERCP术后胰腺炎的疗效比较：一项倾向性评分匹配研究目的在ERCP术后胰腺炎高危人群中,探讨选择性胰管支架置入和消炎痛栓肛塞谁是更优的临床策略。方法研究对象为2008年6月至2015年6月于山东大学附属山东省千佛山医院内镜诊疗科行ERCP治疗的患者,纳入为预防ERCP术后胰腺炎而选择性置入胰管支架或消炎痛栓肛塞的高危患者。收集患者人口统计学资料、ERCP术后胰腺炎危险因素等临床基线信息,以ERCP术后胰腺炎发生率及中重度ERCP术后胰腺炎发生率为主要观察指标。将选择性胰管支架置入组患者的性别、年龄、ERCP术后胰腺炎危险因素作为参照,多因素Logistic回归计算出倾向性评分,应用倾向性评分匹配,随机地在消炎痛栓肛塞组中匹配具有近似评分的患者,与胰管支架置入组患者按1：]比例配对。统计两组ERCP术后胰腺炎总发生率、中重度ERCP术后胰腺炎发生率。统计选择性胰管支架置入及消炎痛栓肛塞的并发症发生率。结果1.共纳入透析患者623例,消炎痛栓肛塞患者478例(76.7%)、选择性胰管支架置入患者145例(23.3%)。倾向性评分匹配前后均比较两组的基线资料,匹配前插管时间10min和行腔内超声的患者比例两组差异较大(PO.05)。应用PSM匹配出145对患者,两组患者基线资料中,年龄、性别、ERCP术后胰腺炎危险因素,均无显著性差异(P0.05)。623例患者中50例发生ERCP术后胰腺炎,总发生率为8.0%。匹配前(图]A)选择性胰管支架置入组和消炎痛栓肛塞族ERCP术后胰腺炎的发生率分别为6.9%(10/145)、8.4%(40/478),中重度ERCP术后胰腺炎发生率两组分别为2.8%(5/145)、4.0%(19/478),差异均无统计学意义(P0.05)。匹配后(图1B)选择性胰管支架置入组合消炎痛栓肛塞族ERCP术后胰腺炎的发生率分别为6.9%(10/145)、15.2%(22/145),中重度ERCP术后胰腺炎发生率两组分别为2.8%(5/145)、9.7%(14/145),差异均有统计学意义(P0.05)。其中5例患者为重度胰腺炎,2例在选择性胰管支架置入组,3例在消炎痛栓肛塞组,经CT扫描评价,未发现胰腺坏死,经保守治疗痊愈。2.并发症分析：选择性胰腺管支架置胰管支架自行脱落率为96.6%(140/145),平均自行脱落时间为2.4天(0-6天)。两组均未发现重大并发症,腹痛在两组中均最常见,发生率分别为2O%(29/145)、16.6%(24/145),差异无统计学意义(P0.05)。结论尽管消炎痛栓肛塞经济、简单,对于ERCP术后胰腺炎高危忠者预防]讯CP术后胰腺炎,选择性胰管支架置入是更优的选择。第一二部分胰管支架置入预防ERCP术后胰腺炎的最佳适应证目 的探讨在ERCP术后胰腺炎高危人群中,胰管支架置入预防ERCP术后胰腺炎的最佳适应证。方法分别将ERCP术后胰腺炎高危因素年龄、性别、Oddi括约肌功能失调(SOD)、有ERCP术后胰腺炎病史、插管时间10min、乳头括约肌预切开、经胰管乳头括约肌切开、导丝进入胰管1次、胰管内造影剂注射、腔内超声、内镜下壶腹切除术分层,进行亚组分析。数据拆分后,进行Logistic分析计算胰管支架置入vs消炎痛栓肛塞不同亚组发生ERCP术后胰腺炎的风险比值比(Odds ratio,OR)。分析哪些人群能从胰管支架置入中获益,从而确定胰管支架置入预防ERCP术后胰腺炎的最佳适应证。结果经统计分析各亚组发生ERCP术后胰腺炎的风险比值比如下：(1)年龄：40岁OR,0.6295% CI,0.26-1.56,P=0.19；≥40岁OR,0.73：95% CI,0.34-1.65,P=0.23。(2)性别：男OR,0.86：95% CI,0.36-1.98,P=0.09；女OR,0.57：95%CI,0.13-1.78,P=0.11。(3)有Oddi括约肌功能失调OR,0.46：95% CI,0.16-1.27,P=0.06；(4)无Oddi括约肌功能失调OR,0.87;95% CI,0.38-1.89,P=0.13。(5)有ERCP术后胰腺炎病史OR,0.56：95% CI,0.29-1.49,P=0.08；无ERCP术后胰腺炎病史,0.98：95% CI,0.31-2.18,P=0.12。(6)插管时间l0min OR,0.32：95%CI,0.11-1.24,P=0.03；插管时间≤10min,0.87：95% CI,0.23-1.89,P=0.07。(7)有乳头括约肌预切开OR,0.23;95%CI,0.1]-0.98,P=0.0]；无乳头括约肌预切开,0.79：95% CI,0.27-1.99,P=0.09。(8)有经胰管乳头括约肌切开OR,0.46：95%CI,0.24-2.0],P=0.02；无经胰管乳头括约肌切开,0.89：95% CI,0.33-2.19,P=0.23。(9)导丝进入胰管1次OR,0.24：95% CI,0.01-1.09,P=0.01；导丝未进入胰管,O.88;95% CI,0.24-2.89,P=0.33。(10)有胰管内造影剂注射OR,0.65;95%CI,0.23-1.79,P=0.13；无胰管内造影剂注射OR,0.79：95% CI,0.25-1.90,P=0.08。(11)腔内超声OR,0.66：95% Cl,0.13-1.98,P=0.07；无腔内超声OR,0.78：95% CI,0.32-2.19 P=0.09,。(12)内镜下壶腹切除术OR,0.21：95% CI,0.03-1.09P=0.01,；无内镜下壶腹切除术OR,0.85：95% CI,0.43-2.45,P=0.19。结论根据亚组分析结果,在众多ERCP术后胰腺炎危险因素中,插管时间10min、乳头括约肌预切开、经胰管乳头括约肌切开、导丝进入胰管1次、内镜下壶腹切除术的患者更能从置入胰管支架中获益,推荐此几类人群常规置入胰管支架预防ERCP术后胰腺炎。
[Abstract]:Endoscopic Retrograde Cholangio ( PEP ) is the most common complication in patients with severe acute pancreatitis ( SAP ) .
95 % CI , 0.24 - 0.81 ) , absolute risk decreased by 12.0 % ( 95 % CI 3.0 - 21.0 ) . Non - steroid anti - inflammatory drugs ( NSAIDs ) are the only pharmaceutical preparations which have been proved to be effective in the prevention of postoperative pancreatitis , especially in the New England Journal of Medicine . There was no significant difference between the two groups ( P 0.05 ) . The incidence of pancreatitis in the patients with high risk factors was 6.9 % ( 10 / 145 ) , 8 . 4 % ( 22 / 145 ) . The results were as follows : ( 1 ) Age : 40 years OR , 0.6295 % CI , 0.26 - 1.56 , P = 0.19 ;
OR , 0.73 : 95 % CI , 0.34 - 1.65 , P = 0.23 . ( 2 ) Gender : male OR , 0.86 : 95 % CI , 0.36 - 1.98 , P = 0.09 ;
OR , 0.57 : 95 % CI , 0.13 - 1.78 , P = 0.11 . ( 3 ) Oddi sphincter dysfunction OR , 0.46 : 95 % CI , 0.16 - 1.27 , P = 0.06 ;
( 4 ) There was no Oddi sphincter dysfunction OR , 0.87 ; 95 % CI , 0.38 - 0.89 , P = 0.13 . ( 5 ) There was a history of postoperative pancreatitis ( OR , 0.56 : 95 % CI , 0.29 - 1.49 , P = 0.08 ) .
There was no history of pancreatitis , 0.98 : 95 % CI , 0.31 - 2.18 , P = 0.12 . ( 6 ) intubation time l0min OR , 0.32 : 95 % CI , 0.11 - 1.24 , P = 0.03 ;
intubation time 鈮，

本文编号：1738265