支付方式对医生行为影响的实验经济学研究

发布时间：2018-08-05 11:46

【摘要】：研究背景近年来我国的基本医疗保障覆盖面逐步扩大并覆盖全民,医疗保险费用供方的支付方式的选择就变得尤为重要。作为我国医疗改革核心内容之一的医疗保险支付方式改革,不仅关系到医疗费用是否可以得到有效的控制及医保基金的收支平衡,也关乎医疗改革成败、社会安定和谐及可持续发展。当前我国政府越来越重视支付方式的重要作用并出台了一系列的政策文件,各地也因地制宜的开展了对支付方式的探索与实践。但总的来说,支付方式改革的成效仍然不尽人意,“看病贵、看病难”问题仍然没有得到有效地解决,医患矛盾亦日趋激烈,探索适合我国国情的支付方式迫在眉睫。我国实行的是第三方付费的医疗保险制度,选取何种支付方式将会直接影响到医生和患者的切身利益。在医疗服务市场上,医疗服务的供方与需方之间存在着委托-代理关系。假如医生扮演的是“完美代理人”的角色,那么医生将做出对患者最有利的决策,此时医生的关注点是患者的利益而不是自身偏好,这符合医学伦理道德的要求。然而医生作为“经济人”,逐利是其理性行为,当委托人利益和自身利益发生博弈时,医生通常会注重自己的利益而偏离“完美代理人”。加之信息不对称、疾病治疗的不确定性等原因,医生为了自身利益就会滥用这种代理关系,导致不合理逐利行为的发生。医疗保险支付方式设计的目的就在于管制供方不合理的逐利行为。然而供方支付方式是否对医生行为产生了影响以及产生了何种影响这一问题尽管在国内外有大量研究,但研究结果仍然存在争议。大多数学者支持支付方式对医生行为产生了影响,但仍有部分学者研究认为排除了各国国情、文化和制度的差异等影响因素后支付方式和医生行为之间不存在显著的相关性。对现有文献进行综述后可知,现有研究存在以下不足：(1)从研究方法上,先前的研究多采用系统综述、实证研究等研究方法,但因这些研究方法本身的局限性,如系统综述类文章因纳入研究的文献在国情及政策背景、方法学设计、判断及结果上存在异质性,研究结果未进行统计学合成,只能对文献进行分组描述等；实证研究由于无法控制人口学及机构因素等的混杂影响,往往会存在选择和信息偏倚。这就使得高质量的研究证据非常有限,最终导致研究结果的普适性受到质疑；(2)从研究内容上,现有研究缺乏何种支付方式激励医生为何种类型的患者提供更有利于患者利益的卫生服务决策,缺乏患者健康状况及诊疗结果方面的有效证据。因此,支付方式对医生行为的影响需要进一步的研究。为弥补现有研究在研究方法上的局限和研究内容上的空白点,本研究运用可严格控制的经济学实验,模拟决策环境,在进一步控制其他混杂因素的情况下研究支付方式对医生卫生服务提供行为的影响,填补国内运用实验经济学方法对该问题进行研究的空白。研究目的本研究的总体目标是通过实验经济学的实验方法验证不同的支付方式对医生卫生服务提供行为的影响,从而为卫生政策的制定者和决策者改革及完善基本医疗保险费用支付方式提供更加可靠科学的证据支持,为新阶段医药卫生体制改革提供科学依据。本研究的具体目标为：(1)选取当前我国应用最广泛的按服务项目付费和按人头付费两种支付方式,通过构建可严格控制的经济学实验室,控制混杂因素,收集实验数据,为验证支付方式影响医生行为这一假设提供更为科学可靠的研究证据；(2)从卫生服务量、患者效益、医生净收益等三个方面分析及比较两种不同的支付方式对医生行为的影响；(3)分析两种不同的支付方式激励医生为何种健康状况的患者提供更有利于患者利益的服务决策,即何种支付方式对何种健康状况的患者更有利。研究方法本研究选取了当前我国应用最为广泛的按服务项目付费及按人头付费这两种支付方式,采用了德国波恩大学实验经济学实验室Hennig-Schmidt Heike等人所设计的经济学实验方法。于2012年9月通过张贴海报的形式招募到180名医学生作为受试对象并随机分配到6个实验组中,但2名受试对象因迟到被拒绝参加实验,最终参加实验的受试对象为178名。实验在山东大学健康经济学实验室进行,实验室内有40台供受试对象的电脑及1台供实验人员操作的电脑,采用z-Tree编程并设计作答过程。实验中并没有真正的患者存在,患者是完全虚拟抽象的,只作为医生处方决策的参照目标。受试对象的实验任务是为虚拟的患者做出关于医疗服务提供数量的决策,受试对象做出服务数量决策的同时也决定了自己的净收益和患者效益。受试对象进入实验室后根据实验说明,在监督者的指导下进行实验。作答结束后,根据每个受试对象决策作答结果支付其相应的报酬,同时根据受试对象的作答结果将所产生的患者效益总值换算成相应数量的人民币并将其捐赠给一位真实的病人。可供受试对象提供的医疗服务数量g∈[0,1,2,3,4……10]；患者的健康类型有中等、好、差(j=1,2,3)三种,每种患者类型下分别有五种抽象的疾病(k=A,B,C,D,E),把健康状况和疾病类型相结合则得出1A、1B、1C、 1D、1E、2A、2B......3E这15种类型的病人,同时也决定了受试对象在按人头付费和按服务项目付费两种支付方式下各有15种选择,每个受试对象共需做出30个决策。所有受试对象的决策结果将通过z-Tree软件以Excel的形式直接传输到实验人员的电脑上。本研究运用Stata/SE 12.0软件对实验中所收集的决策结果进行分析。资料分析方法主要有描述性统计分析、单因素分析和多因素分析。由于实验数据不服从正态分布,因此对数值变量资料的单因素分析采用Wilcoxon signed-rank检验、Mann-Whitney U检验,对分类变量资料的单因素分析采用Pearson卡方检验。由于研究中受试对象对净收益、患者效益或其他因素的偏好未知且此偏好对受试对象的卫生服务提供行为可能存在不同程度的影响,故把受试对象的偏好视为潜变量,且允许此偏好在不同的受试对象间变动。故本研究在广义线性潜变量混合模型(GLLAMMs:Generalized linear latent and mixed models)框架下构建有序结果模型(有序Probit和有序Logit模型)分析支付方式是否对受试对象的卫生服务提供量有影响及两种支付方式下卫生服务提供量是否存在差异；构建二值结果模型(Logit/Probit/Complentary log-log模型)分析支付方式是否对受试对象的最优卫生服务量决策、最优患者效益决策、净收益最大化决策选择行为有影响及两种支付方式下对最优卫生服务量决策、最优患者效益决策、净收益最大化决策选择行为的差异进行比较。研究结果(1)卫生服务量：第一,从总体水平上,按服务项目付费激励医生提供了过量的卫生服务；受试对象为健康状况中等、好的患者提供的平均卫生服务量多于最优卫生服务量；患者对医疗服务的需求越高,其获得的平均卫生服务量多于最优卫生服务数量的差值就越小,即医疗卫生服务量过度提供的程度随着患者对医疗卫生服务需求的增加而减少。86.11%的受试对象提供的卫生服务量与最优卫生服务量的平均偏离数量大于零。43.45%的卫生服务决策提供了最优卫生服务量；随着健康类型的变差,受试对象为患者提供的卫生服务决策中最优卫生服务量决策的构成比越高。第二,从总体水平上按人头付费激励医生提供了不足的卫生服务量；受试对象为健康状况中等、差的患者提供的平均卫生服务量低于最优卫生服务量；患者对医疗服务的需求越高,其获得的平均卫生服务量少于最优卫生服务数量的差额就越大,即医疗卫生服务量不足提供的程度随着患者对医疗卫生服务需求的增加而加重。75.84%的受试对象提供的卫生服务量与最优卫生服务量的平均偏离数量为负值。61.99%的服务决策提供了最优卫生服务量；随着健康状况的变差,最优卫生服务量决策的构成比逐渐降低。第三,按服务项目付费模式下的平均卫生服务量比按人头付费下的平均卫生服务量多35.98%。随着患者健康状况的变差,按服务项目付费多于按人头付费的卫生服务量逐渐变小。按人头付费激励受试对象提供的最优卫生服务量决策的数量比按服务项目付费模式下多42.67%。(2)患者效益：第一,总体水平上按服务项目下的患者效益小于最优患者效益。三种健康状况下的平均患者效益均小于最优患者效益,且随着患者健康状况的变差,患者损失的效益就越少。91.57%的受试对象的卫生服务决策所产生的患者效益与最优患者效益的平均偏离数量为负值。此模式下43.45%的卫生服务决策是最优患者效益决策,随着健康类型的变差,最优患者效益决策的构成比越高。第二,从总体水平上按人头付费的支付方式下,受试对象的卫生服务决策产生的患者效益少于最优患者效益。随着患者健康状况的变差,患者损失的效益就越多。86.52%受试对象的卫生服务决策所产生的患者效益与最优患者效益的平均偏离数量为负值。61.99%的服务决策是最优患者效益决策；随着健康状况的变差,最优患者效益决策的构成比逐渐降低。第三,按服务项目付费模式下受试对象的卫生服务决策所产生的患者效益比按人头付费模式下的患者效益多。按服务项目付费模式下受试对象为健康状况好以及中等的患者提供的卫生服务所产生的患者效益比按人头付费下的患者效益少,而健康状况差的患者则相反。总体水平上按人头付费模式下最优患者效益决策的数量比按服务项目付费模式下多42.67%。(3)医生净收益：第一,医生在按服务项目付费模式下所获得净收益小于最大化净收益。随着患者健康状况的变差,受试对象损失的净收益就越小。所有受试对象所获得的净收益与最大化净收益的平均偏离数量均小于零。此模式下16.14%的卫生服务决策是净收益最大化决策,受试对象为健康状况中等的患者提供的净收益最大化决策所占的百分比最高,而为健康状况差的患者提供的净收益最大化决策所占的百分比最低。第二,总体水平上,医生在按人头付费模式下所获得净收益小于最大化净收益。随着患者健康状况的变差,受试对象损失的净收益就越大。所有的受试对象所获得的净收益与最大化净收益的平均偏离数量均小于零。此模式下仅有0.49%的决策为最大化净收益决策。第三,受试对象在按服务项目付费模式下获得的平均净收益比在按人头付费模式下获得平均净收益少12.18%。按服务项目付费模式下受试对象为健康状况差的患者提供卫生服务所获得平均净收益比按人头付费模式下的平均净收益多9.71%,其余两种健康状况则相反。按人头付费模式下提供的最大化净收益决策的数量比按服务项目付费模式下少96.98%。结论与政策建议本研究通过运用严格控制的经济学实验室,独立研究支付方式对医生行为的影响得出结论：支付方式影响医生行为,且对医生行为的影响都有两面性。具体结论为：(1)卫生服务量：按服务项目付费激励医生提供过量的卫生服务；随着患者健康状况的变差,过量提供的程度变小。按人头付费激励医生提供不足量的卫生服务；随着患者健康状况的变差,不足提供的程度变大。按服务项目付费激励医生提供的卫生服务量比按人头付费多。按人头付费模式下最优卫生服务量决策的数量比按服务项目付费下多；按人头付费下健康状况好(中等)的患者所获得的最优卫生服务量决策的数量比按服务项目付费下多,健康状况差的患者所获得的最优卫生服务量决策的数量比按服务项目付费下少。(2)患者效益：两种支付方式下的患者效益均小于最优患者效益。按服务项目付费下随着患者健康状况的变差,患者损失的效益就越少。按人头付费下随着患者健康状况的变差,患者损失的效益就越多。按服务项目付费模式下的患者效益比按人头付费模式下的患者效益多。相比按服务项目付费,按人头付费激励医生提供了更多的最优患者效益决策。按人头付费激励医生为健康状况好、中等的患者提供了比按服务项目付费模式下更多的最优患者效益决策,而按服务项目付费激励医生为健康状况差的患者提供了比按人头付费模式下更多的最优患者效益决策。(3)医生净收益：两种支付方式下的医生净收益均小于最大化净收益。按服务项目付费下随着患者健康状况的变差,医生所获得净收益就越多,所损失的净收益就越小。按人头付费下随着患者健康状况的变差,医生所获得净收益就越少,所损失的净收益就越大。按服务项目付费模式下的医生净收益比按人头付费模式下的医生净收益少。相比按人头付费,按服务项目付费激励医生提供了更多的可最大化自身净收益的决策；按服务项目付费激励医生为健康状况中等的患者提供了最多的可最大化自身净收益的决策,为健康状况差的患者提供了最少的可最大化自身净收益的决策。根据本研究可提出以下政策建议：(1)探索混合支付方式,根据单一支付方式的特点,扬长避短,实现优势互补；(2)充分重视并发挥按服务项目付费在重症疾病治疗中的积极作用；(3)加大政府对医疗卫生机构的财政投入力度,提高医生的收入；(4)建立处方评价机制,根据不同支付方式的特点有针对性地对医生服务行为进行评价与监管。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R197.1

【参考文献】