心肌显像对指导左心室室壁瘤患者治疗决策的制定和估测预后的价值

发布时间：2018-04-02 11:20

本文选题：缺血性心脏病　切入点：正电子发射型计算机断层显像　出处：《北京协和医学院》2017年博士论文

【摘要】：目的:(1)以缺血性心脏病左心室室壁瘤(LVA)患者为研究对象,正电子发射型计算机断层显像(PET)和磁共振显像(CMR)评估左心室功能及心室重构参数为重点,结合临床资料包括冠状动脉血管病变情况,筛选出可靠的预测左心室室壁瘤患者长期心源性死亡的独立危险因子,从而建立预测心源性死亡的Cox风险模型;(2)探讨心肌存活性和左心室重构对左心室室壁瘤患者治疗决策的意义。方法:回顾性分析连续性纳入164例LVA患者[男性144例,年龄58±9岁,左心室射血分数(LVEF):(32±9)%],在2周内均行99mTc-MIBI门控SPECT心肌灌注显像、门控18F-FDG PET心肌代谢显像和CMR。采用门控心肌定量分析软件QGS获得LVEF和左心室重构参数,包括舒张末期容积(EDV,mL),收缩末期容积(ESV,mL),并经体表面积校正后获得EDVI(EDV Index)和ESVI(ESVI Index)。对心肌灌注显像和代谢显像图像进行半定量分析,获得心肌灌注异常总积分(SRS)和心肌代谢异常总积分(SFS),计算获得心肌灌注-代谢不匹配分(mismatch score,MMS),代表心肌存活的量。心源性死亡为唯一的随访终点事件。采用Kaplan-Meier方法获得生存曲线,Log-rank法比较率的差异,用Cox单因素和多因素逐步回归法分析预测心源性死亡的独立危险因素。单因素分析有意义(p.10)的变量被纳入多因素模型进行进一步分析,P.05认为差异有统计学意义。根据心肌存活性[LVMMS≥6.0,相当于占左心室面积的8.8%]、再血管化治疗、三支血管病变和严重左心室重构(门控PET-ESVI120 mL/m2),将患者分为低危组和高危组。凡是接受再血管化治疗的患者均为低危组,全部危险因素皆无者也为低危组;除再血管化治疗外,具备其他因素1项及以上且接受药物治疗者均为高危组。结果:164例患者,随访中位数4.0年(范围:0.1-6.6年),共25例(15.2%)患者发生心源性死亡。多变量Cox比例回归分析显示,预测心源性死亡的独立危险因素包括:再血管化治疗(HR 0.210,95%CI:0.073～0.607,p =.004)、SFS(HR 1.092,95%CI:1.036～1.151,p =.001)、瘤MMS(HR 1.460,95%CI:1.193～1.787,p.0001)、病变血管支数(HR 2.262,95%CI:1.275～4.013,p =.005)和发生心肌梗死次数(HR 3.000,95%CI:1.080～8.334,p =.035)。引入交互作用的Cox多因素分析,发现PET-ESVI与瘤MMS存在交互作用(HR 1.007,95%CI:1.004～1.011,p.0001),是预测心源性死亡的阳性独立危险因子,而且LV-MMS与再血管化治疗也存在交互作用(HR 0.737,95%CI:0.577～0.942,p =.015)为预测心源性死亡的阴性独立危险因子。病变血管支数(HR 1.784,95%CI:1.017～3.132,p =.044)和SFS(代表心肌梗死的范围和程度)(HR1.078,95%CI:1.029～1.129,p =.001)在引入交互作用后,仍然是预测心源性死亡的独立危险因子。Kaplan-Meier分析显示:再血管化治疗较单独药物治疗可以提高患者的生存率(Log Rank x2 =10.089,p =.001)。根据LV-MMS6分和LV-MMS ≥ 6分(占左心室面积的8.8%)将患者为二个亚组,再血管化治疗未明显改善无明显心肌存活组(LV-MMS6分)患者的长期预后(Log Rank x2 = 1.980,p =.159),但可以明显改善有心肌存活组(LV-MMS≥6分)患者的长期预后(Log Rank x2 =10.258,p =.001)。结合临床,建立最基本的预测模型,由三个参数组成:再血管化治疗,有心肌存活(LV-MMS ≥ 6分)和三支血管病变。只要经再血管化治疗的患者,均属于低危组,无存活心肌和不是三支血管病变的患者均为低危组,其他情况均为高危组。在基本模型上,加入ESVI120mL/m2(严重左心室重构)和/或SFS30(占左心室面积的44%)作为心源性死亡高危因素之一。比较上述不同预测模型的ROC曲线下面积(AUC),AUC越大说明预测心源性死亡价值越高。LV-MMS、三支血管病变与再血管化三个变量的AUC 0.708.95%CI:0.588-0.829。LV-MMS、三支血管病变、再血管化与SFS30四个变量的AUC 0.704,95%CI:0.590-0.818。LV-MMS、三支血管病变、再血管化与严重心室重构四个变量的AUC 0.748,95%CI:0.636-0.860。LV-MMS、三支血管病变、再血管化、严重心室重构与SFS30五个变量的AUC 0.708,95%CI:0.594-0.822。结果提示严重的左心室重构可以增加基本风险模型预测心源性死亡的预测价值,而心肌梗死范围和程度没有此作用。结论:再血管化治疗可以改善有心肌存活的室壁瘤患者的长期生存率,反之,对于无明显存活心肌的室壁瘤患者,即使接受药物治疗,并不明显增加患者的长期死亡率。结合患者有心肌存活、三支血管病变、严重左心室重构三个阳性参数和再血管化治疗一个阴性参数组成预测心源性死亡的风险模型,对缺血性心脏病伴室壁瘤患者具有最佳的预测价值,而心肌梗死范围和程度并未进一步增加上述模型的预测价值。该模型对于指导临床医生对室壁瘤患者做出个体化治疗决策和估测预后有较好的临床价值。目的:(1)评估不同影像学方法包括门控SPECT心肌灌注显像、门控PET心肌代谢显像和心脏磁共振显像(CMR)测定的左心室重构参数对估测左心室室壁瘤患者的预后价值。(2)评价心肌存活性和左心室重构两种信息对筛选出高危的左心室室壁瘤患者的临床价值。方法:本研究入选126例连续左心室室壁瘤患者(男性111例,平均年龄56.9 ±9.6岁,LVEF 32 ± 10%),在2周内行静息门控99mTc-MIBI SPECT心肌灌注显像、门控PET心肌代谢显像和CMR信息,平均随访约4年(3.9 ± 1.5)。门控SPECT、门控PET和CMR测定的舒张末期容量(EDV,mL)和收缩末期容量(ESV,mL)经中国成人体表面积校正后获得舒张末期容积指数(EDV Index,EDVI)和收缩末期容积指数(ESVI Index,ESVI)。根据室壁瘤存活性[心肌灌注-代谢不匹配分(mismatch score,MMS)≥2.0]和左心室重构(门控PET-ESVI60 mL/m2)将患者分为3组:包括组1(室壁瘤存活-,左心室重构-,n = 50),组2(室壁瘤存活-,左心室重构+,n = 37)和组3(室壁瘤存活+,左心室重构+/-,n = 39)。结果:多变量COX回归分析显示,门控PET-ESVI、室壁瘤MMS和室壁瘤部位的静息灌注异常总积分是预测心源性死亡的独立危险因子;当引入交互作用分析时,门控 PET-ESVI(HR 1.024,95%CI:1.011～1.037,p=.0004)与室壁瘤 MMS(HR 1.284,95%CI:1.051～1.577,p= 015)仍然是预测心源性死亡的独立危险因子(p.05)。与药物治疗相比,再血管化治疗可以明显改善组3患者的长期生存率在(p.01),但在组1和组2没有明显统计学差异。结论:门控PET-ESVI是预测左心室室壁瘤患者心源性死亡的阳性的独立危险因子。室壁瘤存活的患者心源性死亡风险高,再血管化治疗可以明显改善其长期预后。无室壁瘤存活和无心室重构的室壁瘤患者长期预后佳(5年生存率可以高达96± 3%),与药物治疗组相比,再血管化治疗没有明显改善患者长期生存率,建议患者可以接受强化药物治疗。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：北京协和医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R541;R817.4

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