实施临床路径的医院概况及其成因分析

发布时间：2016-11-20 13:08

本文关键词：实施临床路径的医院概况及其成因分析，由笔耕文化传播整理发布。

您当前位置：网站首页 >> 政策解读 >> 阅读文章

实施临床路径的医院概况及其成因分析

2012-05-22 07:56:31 　　　来源：　　　作者：陶红兵① 刘鹏珍① 梁婧① 柯晓华① 郭淑岩① 曲豪① 　　　浏览：5347次

实施临床路径的医院概况及其成因分析

【摘要】目的：通过对我国实施临床路径的医院的情况进行描述、分析，发现其中存在的问题，提出建议。方法：文献研究法，即分析以“临床路径”为关键词，在维普中文科技期刊数据库中搜索到的1051篇相关文献，同时结合查阅互联网上的相关信息以及电话回访核对信息的方法。结果：我国实施临床路径的医院有162家，占全国医院总数的0.82%；162家医院在全国的分布情况为：华东、华中、华北、华南、东北、西南和西北分别占37.7%、17.9%、14.8%、13.0%、7.4%、4.9%和4.3%；实施临床路径的医院在级别和隶属关系上存在不同，三级医院实施的数量要多于其它级别的医院；82.7%的医院实施临床路径的病种数量少于10个，4.8%的医院实施的病种数量在50个以上；临床路径实施的持续时间平均为2.02年。结论：我国实施临床路径的医院数量少，区域分布不平衡，进入临床路径的病种数量相对较少，病种较单一；临床路径实施的持续时间较短。我国临床路径的实施与推广，需要政府政策、医院、患者各方面的努力，为临床路径的实施与推广奠定更好的基础。

关键词临床路径现状成因分析

临床路径（Critical Pathway，简称 CP）是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划。

期间以“临床路径”为关键词在维普中文科技期刊数据库中共搜到2001年以来的相关文献1051篇，查阅这1051篇文献的信息，并通过互联网查询相关信息和部分电话回访核对信息，获取162家实施临床路径的医院所在的区域、省份、实施的病种数量、开始实施和持续的时间、医院的级别和隶属关系等。结果如下。

1 现状分析

1.1实施临床路径的医院数量及分布

从2003年至2009年，有文献报道的实施临床路径的医院约有162家，占全国医院总数的0.82%，占全国公立医院总数的1.01%。

除港澳台外，我国大陆的31个省市、自治区和直辖市，只有内蒙古、西藏、

海南、青海和贵州没有相关数据资料，其它省市都有部分医院实施临床路径，即实施临床路径的省份占到83.87%，未实施的占到16.13%。从地域分布上来看，华东地区实施临床路径的医院数量最多，占162家医院的37.7%，华中、华北、华南三区实施临床路径的医院数量分别占17.9%、14.8%和13.0%，四区共占83.4%。东北、西南和西北分别占7.4%、4.9%和4.3%，共占16.6%。（见表一）其中162家医院中山东、江苏、广东三省的医院均占10.5%（共占31.5%）,其次北京、浙江、湖南、河南的医院分别占5.6%、6.2%、6.2%和6.8%（共占24.8%），其余各省实施临床路径的医院所占比例就很小了，均在5.0%以下。

表一：不同医院临床路径实施的区域分布情况

区域

医院数量

百分率（%）

华北

18.2

东北

3.0

华东

45.5

华中

24.2

西南

6.1

华南

3.0

总计

100.0

1.2实施临床路径的医院级别与隶属关系

全国实施临床路径的162家医院中：三级医院112家，占69.6%，二级医院48家，占29.8%，一级医院1家，占0.6%；162家医院中，部属医院12家，占7.7%，省属医院57家，占35.4%，市属医院73家，占45.1%，县属医院12家，占7.7%，162家医院中省市级的医院数量占80.5%，比例最大，部属与县属的医院占15.4%，比例较小。

1.3实施临床路径病种和路径分析

这162家医院中，实施临床路径的病种数量在10个以下的有134家医院，占82.7%，介于11-100之间的有24家医院，占14.9%，100个以上的有4家医院，占2.4%。其中，实施病种数量在1-5个之间的医院有125家，占77.2%，在11-50之间的有20家医院，占12.5%。（见表二）

另外，制定和实施临床路径的管理不规范。我国临床路径在制定和实施过程中不同专业整合不足，有的只是医疗“临床路径”与护理“临床路径”的整合，表现是：40.1%的医院实行的是以临床为基础的诊疗路径，24.1%的医院实行的是护理方面的路径，35.8%的医院两种路径同时实行。

表二：进入临床路径的病种数量

病种数量

医院数量

百分率（%）

1-5

6-10

11-50

51-100

101-150

151-190

合计

125

162

77.2

5.5

12.5

2.4

1.2

100

1.4 临床路径实施的持续时间的分析

1998-2009年间，临床路径实施持续时间在5年以下（包括5年）的占92.8%，5年以上的占7.2%，1年以下（包括1年）的占55.4%，10年以上的占0.7%，这162家医院临床路径的平均持续时间为2.02年。

2 成因分析

我国1996年引入临床路径，至今实施临床路径的医院占全国医院总数的1%左右，说明临床路径在我国的起步晚，发展比较缓慢。另外，临床路径在我国的区域和各医院的分布也不平衡，进入临床路径的病种数量少且单一，持续时间较短，对医院整体的医疗质量和医疗费用控制影响不够，实施临床路径管理的作用不能够充分表现。

目前，国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心首次运用临床路径，到2007年，美国80%以上的医疗机构都至少对部分病人实施了临床路径[1]。英国，澳大利亚、日本、新加坡等国家的应用也逐渐增加,实施临床路径的病种在不断增加，从急性病向慢性病，从外科向内科，从单纯临床管理向医院各方面管理扩展[2]。在2004—2005年应用CP的患者占总患者比例：在美国、新加坡、爱沙尼亚为21％一40％；在澳大利亚、加拿大、英格兰为11％一15％[3]。虽然国内对此还没有做过确切的统计，但是根据我们的调查发现我国应用临床路径的患者占总患者的比例较低，某三甲医院在2008年-2009年间实施了30个病种的临床路径，进入路径的患者占总患者的比例为3.89%，与美国，英国等实施临床路径的状况相比，我们还有很大的差距。现对产生这些问题的原因进行归结，主要有以下几点。

2.1 政策层面

临床路径需要在政策、制度上得到国家的支持才能很好的推广。但是目前我国的医保制度不够健全，付费方式仍是按服务项目付费；国家对公立医院的补偿占医院年收入的6-8%，补偿比例低；实施临床路径所需的相关配套政策没有及时跟上，使得医院缺乏实施临床路径的动力。

2.2医院管理方面

医院是实施临床路径的主体，对临床路径的进展起着决定性的作用，主要表现在：一是医院管理者的管理水平和观念有待于转变，他们或者未认识到临床路径在控制医疗成本，提高医疗服务质量和患者满意度等方面的作用，或者认为临床路径的实施会影响医院的经济收益而对此持消极的态度，这些都会对临床路径的开展产生不利的影响。二是医务工作者对临床路径的认识不到位，认为临床路径的实施可能会增加工作负担，致使其参与的积极性不高，这在一定程度上增加了实施临床路径的阻力。三是医院的综合实力，如医疗水平、科研水平、管理水平、医院的医疗设备保障水平等，也会对临床路径的开展产生一定的影响，表现在标准化管理水平、医疗技术水平以及科研水平较高、医疗设备比较充足的医院开展临床路径就会相对容易一些，反之，则会比较艰难。四是我国大部分医院信息系统建设及基础设施建设相对滞后，缺乏开展临床路径的必要条件[3]。五是我国医院内部的制度还不能适应临床路径发展的需要，医院内部的绩效考核机制、分配制度没有与临床路径挂钩，使得临床路径实施的动力不足。

2.3 疾病及临床路径本身

病种的选择对临床路径的实施有着重要的影响。外科疾病治疗方法相对简单，开展临床路径的管理比较容易，而内科疾病以慢性病为主，病情复杂，合并症多，且多以药物治疗为主，使内科疾病临床路径制定的难度增大[4]。在实施中还需要识别病人治疗中大量的变异[5]，同时医院不同，收治的疑难病例不同，也增加了临床路径病种选取与实施的难度。

路径设计的科学性、针对性与否对其实施也有一定的影响，表现在：临床路径规范化程度高，制定的诊疗项目更加明确具体，能够更好的发现实施中存在的变异，及时分析变异的原因，并作出适当的调整，有利于医务人员更好的按照路径对病人进行诊治。针对性强的路径结合医院的管理水平、技术水平、人力资源和医疗设备等因素做适当调整，可增加实施临床路径的可行性；反之，则不利于临床路径的实施。同时,临床路径的实施能促使医院提高管理水平和医疗技术水平，促进人力资源的优化配置和先进的医疗设备的引进，改善了实施临床路径的条件。

2.4患者方面

3 建议

我国临床路径工作的开展需要各级政府、卫生行政部门、医疗机构以及患者做出相应的政策调整与观念的转变。2009年卫生部将分批研究制定常见病、多发病和费用高的诊疗项目的临床路径100种，在全国50家公立医院试点，并成立了“临床路径技术审核专家委员会”，邀请了中国科学院、中国工程院院士作为首席专家，聘请了22个临床学科及相关专业知名专家204名作为专家组成员，负责临床路径的审核工作，并为临床路径的试点提供技术指导。鉴于我国医院临床路径实施的现状和问题，建议在以下几个方面进行改进。

3.1政策方面

一是完善相关的配套政策，加快医保制度的建设，完善补偿机制，增加投入，辅助协调好临床路径工作的开展。二是政府要加强组织领导，做好对临床路径的技术指导工作，保障临床路径工作的有序开展。三是加强对CP实施结果的监督与评价，坚持把临床路径与三级医院的评审、“全国百姓放心示范医院”的评审与考核结合起来，以保证预期目标的实现。

3.2管理方面

一是医疗机构要加强对临床路径实施工作的重视，对管理者与医务人员进行集中培训，促使其转变观念，熟练掌握有关CP的理论与方法，积极投入到临床路径的实施工作中。二是医院内部要建立与临床路径相关的绩效考核体系，建立健全良好的激励机制，临床路径实施好的科室和医务工作者应该得到物质或精神上的奖励，比如年终奖金的增加，职称的晋升等。三是要建立完善的临床信息集成系统及变异信息收集系统，以完整的收集数据、及时分析、完善策略[6]。四是医院要优化服务流程，促进医患之间的良好沟通，让患者对一日清单有细致的了解，最大程度的争取患者及家属的积极配合。五是医院努力提高自身的科研水平、技术水平、管理水平，更好的辅助临床路径的实施。六是临床路径的设计是与循证医学和医院大规模一体化信息系统的发展相联系的，由多学科探讨协作、医患共同参与的系统科学。一个完整的临床路径，包括医生、心理医生、护士、药剂师、检验师、放射师、营养师、治疗师、麻醉师、手术室工作人员、医院管理人员、后勤保障人员、患者及家属等共同参与制定临床路径的设计标准，并对临床路径的发展进行推动和评估。因此，医院内各科室之间、医务人员之间及管理者与医务人员之间应加强沟通与协作，保证临床路径的顺利实施。七是医院的绩效考核机制、分配制度、人事制度等要适应临床路径发展的需要，使其能相互促进、共同发展。八是加强临床路径的宣传力度，普及临床路径知识，引导患者理性就医。

3.3患者方面

一是患者要深化对医疗及临床路径的认识，转变观念，正确看待临床路径及医务人员的诊疗行为，对临床路径的实施给予理解与配合。二是通过患者及家属对临床路径实施过称及效果的满意度调查，用以评价临床路径及医务人员，发挥好患者及家属作为人民群众的监督作用。三是为了减少医疗纠纷的发生，医患之间应该加强沟通，建立良好的医患互动沟通机制，同时医患之间签订实施临床路径的契约或协议，维护各自的权益。

总而言之，随着政府政策支持力度增加，医院管理者与医务人员对临床路径认识的加深,以及医保支付制度的改革以及患者就医观念的转变，临床路径将越来越受到相关人员的关注,也将对我国医院的医疗质量提升和医院医疗资源的有效利用产生积极而又深远的影响。

参考文献

1 Keon-Hyung Lee，Yvonne M.Anderson. The Association Between Clinical Pathways and Hospital Length Of Stay:A Case Study.J.Med Syst 2007,31(1):79–83.

2 过栋，祁国阳，胡建伟.临床路径在医疗质量管理中的应用与思考[J].江苏卫生事业管理，2005，(3)：24-26.

3 邹婧瑜.临床路径的发展与应用现状[J].中国卫生事业管理，2008（6）：426-428.

4 王若乔，叶志霞.临床路径研究现况与展望[J].解放军医院管理杂志，2009，16（2）：125-126.

5 王冬,朱士俊,董军,等.临床路径开发对象的选择[J].解放军管理杂志，

2003,10(2):128-129.

6 范理宏,谭申生.临床路径在全院主要病种中的实施价值[J].中国医院管理，2009，13（6）：24-26

中国临床路径

上一篇：没有了

下一篇：临床路径规范凸显患者安全

·解读临床路径管理指导原则试行征求意见

2010-01-13 16:30:23

·临床路径模式控制医疗成本

2011-07-14 09:25:29

·公立医院是深化医改的主力军

2010-01-15 15:56:07

·关于印发山东省临床路径管理试点工作方案的通知

2010-01-13 16:51:32

·关于开展临床路径管理试点工作的通知

2010-01-13 16:40:15

·卫生部办公厅关于印发临床路径管理试点工作试点医院名单的通知

2010-01-13 16:32:36

·卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知

2010-01-13 16:26:25

·国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的

2010-01-13 16:21:33

文章评论