基于文献和专家访谈的

发布时间：2016-11-25 10:50

  本文关键词：基于文献和专家访谈的浮、沉脉的脉象特征与临床意义研究，由笔耕文化传播整理发布。

《北京中医药大学》 2014年

基于文献和专家访谈的浮、沉脉的脉象特征与临床意义研究

于晓飞  

【摘要】：背景 脉诊属于中医四诊中的切诊,是指医生用手指切按患者的脉搏,根据脉动应指的形象(即脉象),以了解病情,辨别病证的诊察方法,备受历代医家重视。由于脉象的获取主要依赖于医生手指的主观感觉,历代医家对脉象的认识不尽相同。现今,中医诊断学教材在古人的基础上,主要介绍通过切按寸口部位获取的28种常见脉,具体内容包括脉象特征和临床意义。那么教材中所介绍的脉象特征和临床意义是否符合临床实际?是否充分传承和表达了古人的认识?当今医生的认识及在临床中的应用是否存在较大差异?基于此,本文从28脉中最基本的浮、沉脉入手,拟通过文献研究和专家调查访谈,梳理当今对浮、沉脉的认识,以及古人对浮、沉脉认识的发展源流,为脉象的规范化研究及指导临床实际提供一定依据。 目的 首先,通过整理历版高等院校国家统编中医诊断学及内、外、妇科教材,了解当今教材对浮、沉脉的认识；其次,借助专家访谈,调查其脉象特征和主病在临床的实际应用情况；最后通过古今文献梳理,考镜浮、沉脉的脉象特征和临床意义发展至今的源流。通过以上研究为脉象的规范化研究、教材的编写及指导临床实际提供一定依据,以提高脉诊的临床使用价值。 方法 1、搜集、整理当代历版高等院校国家统编中医诊断学及中医内、外、妇科教材对浮、沉脉的描述和运用,分析、梳理当今中医教材对浮、沉脉的认识现状。 2、围绕浮、沉脉脉象特征及临床意义制订访谈提纲,以开放性的问题,通过对不同专科中医临床专家的访谈,调查临床专家对浮、沉脉脉象特征和临床意义的认识与运用,分析、探讨浮、沉脉在临床的实际运用情况,及其与教材存在的差异。 3、以历史年代为序,选择具有代表性的中医医籍,检索、解读、分析其中有关浮、沉脉脉象特征和临床意义的记载,归纳、总结不同时期医家对于浮与沉认识的脉络和演变轨迹。 结果 1、高等中医药院校统编教材对浮、沉脉脉象特征及临床意义的认识 历版中医诊断教材对浮、沉脉脉象特征的认识相对一致：浮、沉脉是反映脉位浅深的一对相反脉。临床意义方面,在“6版教材”之前都是关于浮、沉脉主病的认识：浮脉主表证、虚证；沉脉主里证。“6版教材”之后有了其生理意义的描述：生理性浮脉见于体瘦而脉位相对表浅者；夏秋之时阳气升浮,脉象也可微浮；生理性浮脉见于体胖而脉位相对深沉者；冬季气血收敛,脉象亦可偏沉。 中医内、外、妇科教材对浮、沉脉主病的认识与诊断教材也存在差异。临床教材中,浮、沉脉很少单独出现,总是与其他脉相兼出现。除表证、虚证外,浮脉还可见于风邪导致的行痹、中风；湿热痢、湿毒浸淫之水肿；胃气壅滞之胃痛及邪毒侵心之心悸。沉脉主病相当广泛,总体上可以概括为里证,但具体见于虚、实、寒、热何种里证,则要取决于与沉脉相兼的脉象。 2、浮、沉脉脉象特征及临床意义的专家访谈调查 被访专家对浮、沉脉脉象的认识存在差异。绝大部分专家都认为浮、沉脉是描述脉搏位置浅深的一对相反脉。也有专家提出浮脉的脉力应当稍不足,或有向上向外的脉势等不同观点。另外,专家强调包括浮、沉脉在内的各种脉象都不是绝对的,要以每个病人平常的基础脉象作为参照,当明显不同于平时脉象时才可能具有病理意义,即“以常达变”。在临床意义方面,浮脉主表证、虚证,生理状态下瘦人脉浮,实热证脉兼见浮象,不是单纯的浮脉；沉脉主里证,生理状态下胖人脉沉。另外,人体脉象与四季相应在临床上体现的并不明显。专家认为脉象因人而异,强调四诊合参,切忌仅“凭脉辨证”。 3、浮、沉脉脉象特征及临床意义的发展源流考辨 不同时代及同一时代的不同医家对浮、沉脉脉象及临床意义的认识是不同的。总结如下： 秦汉时期：此时不仅已有浮、沉脉之脉名,《难经》首次描述了浮脉的脉形：“浮者,脉在肉上行也”。临床意义方面,在《内经》中,浮为阳脉,与秋季、肺脏相应；沉为阴脉,与冬季、肾脏相应。“浮”与“沉”首先是作为形容词用以描述正常人脉位的动态变化,这种变化主要与四季更迭,六气盛衰有关。作为病脉,浮主新病、腑病、病在外,沉主久病、脏病、病在里；浮主阳热盛,沉主阴寒盛；浮主气机浮越,沉主气机内伏；浮脉主气血外驰,沉脉主气血内守；浮主太阳、阳明经盛,沉主少阴经盛；浮脉主风水,沉主石水。 《难经》在《《内经》的基础上进一步描述了五脏的正常脉象,将浮脉与心肺,沉脉与肝肾联系起来；首次论述了寸口脉寸、尺部的正常脉象：寸脉“长九分而现浮”；尺脉“脉当见一寸而沉”；并将浮脉与外感病联系起来：在外感病中,寸脉浮而滑,尺脉濡弱主中风(外感风邪)；阴阳俱浮,浮之而滑,沉之散涩主热病(外感热邪)。当以脉作为鉴别疾病表里、轻重的根据时,浮脉提示病位在“表”,病情“轻”。 《伤寒论》与《金匮要略》较前人又有了明显的进步。首先,张仲景首次观察到在生理情况下,脉象浮沉与人的体格胖瘦、精神状态有关。其次,作为一部外感病著作,《伤寒论》着重论述了浮脉主表证,可见于外感风、寒、湿、热等多种邪气致病及表里兼证,前人对此从未有过如此丰富的论述。此外,浮脉也主疡病,提示阳气来复,病势趋于上,病情轻浅。仲景对沉脉临床意义的认识可以归纳为三方面：一,主里证,寒、热、虚、实均可见之；二,主湿邪,包括外感、内伤两方面；三提示元气秘固。最后,也是非常有价值的一点是,《伤寒论》非常重视脉之浮沉的动态变化：浮沉之脉位变化可以反映疾病表里出入的发展趋势；脉象浮沉可以作为诊断与鉴别诊断的重要参考因素。 三国两晋南北朝时期,作为脉学奠基之作的《脉经》问世,标志着脉学诊断学已成专科。并第一次有了对浮、沉脉脉象特征的具体描述,即“浮脉,举之有余,按之不足。(浮于手下)；沉脉的特征为“沉脉,举之不足,按之有余(一曰重按之乃得)”。临床意义方面,王叔和运用大量篇幅论述了《内》、《难》、《伤寒》及《金匮》中的脉学内容,不仅内容更为具体,也有很多发展。在《脉经》中,浮脉主病在“表”,这个“表”不仅代表了表证,还指具体的病位,如上、皮肤等；浮脉主气血紊乱、气滞及内风证；孕妇临产时可见浮脉(离经脉)。《脉经》首次提出,恐惧这样的情志疾病也可见沉脉。另外,叔和还认为通过孕妇脉象浮沉可以预测生男生女。 唐宋至明代,大多数医家延续了《脉经》的说法,也有很多医家赋予了浮、沉脉脉势、脉力、甚至脉率等方面的特征,两方围绕这个问题诸展开了讨论争论。明代,张景岳开始反思并提出表证未必见浮脉,沉脉也可见于表证。浮脉主表,沉脉主里是其常,切不可以一言蔽之。 清代至民国时期：清代医家最突出的贡献是对浮脉与无根脉进行了区分。张璐在《诊宗三昧》中提出浮脉“按之稍减而不空”,一语中的道出浮脉与无根脉的区别。临床意义方面,有人提出沉脉主里,只有当其兼有其他脉时才主虚实寒热诸证。这一时期的医家强调正常人之间的脉象本身就存在差别,这种差别并不是疾病所导致,与人的性格等因素有关。主张脉有平脉、主病之别,平脉又与五脏、四时、形体、情志精神等多种因素相关；主病时也有多种病证可能,因此临证必当脉证合参,不能仅凭脉辨证。 现代时期：现代学者首先区分了“浮脉”与“脉浮”,“沉脉”与“脉沉”：“脉浮”与“脉沉”仅指部位而言,凡脉在浮位均可皆可称“脉浮”(如洪脉、濡脉)；重按至筋骨乃得之脉皆可称“沉脉”(如弱脉)。与此不同,浮脉与沉脉是具有严格界定的独立脉象：浮、沉脉就是脉位的浅深,不具备其他要素。在临床意义方面,有医家从浮、沉脉的形成机理来阐述其临床意义。李士懋认为浮脉的形成机理是气血游行于外,主邪在表、热盛(包括里热、外淫)、里虚。高志海提出浮脉的形成与肺的宣发作用及阳气外泄有关。浮脉主表证及失血、气脱导致的虚证。另一方面,由于现代医学相对发达,临床常以现代医学病名进行诊病,有学者开始尝试以西医疾病与中医证结合的方式,讨论浮、沉脉主病,体现了中西医汇通的进步。 结论 1、脉浮与浮脉,脉沉与沉脉是不同的概念。浮脉、沉脉是具有独立内涵的单因素脉,除脉位外,无其他脉象要素的异常改变。中医诊断教材对浮、沉脉的脉象特征的描述不仅易于临床操作,也符合以《脉经》为代表的大多数古代文献的原旨,比较合理。而“脉浮”“脉沉”是指脉位的浅深,常常伴有其他脉象要素的异常改变,包括浮、沉相兼脉或复合脉。 2、浮、沉脉有生理、病理两方面临床意义。生理情况下,浮、沉脉与人的体格关系最为密切；人体脉位可以随自然界气候、季节的转换而发生动态的变化,这种变化是在人体平素脉象基础上的细微改变,不能简单的理解为春季或秋季是浮脉,冬季是沉脉。浮、沉脉也与性格、性别、年龄、精神状态、地域、饮食习惯、生活环境因素有关,因此诊脉需“知常达变”、因人而异。病理情况下,除表证、虚证外,浮脉还可见于风证；沉脉常见于里证,需结合其相兼脉及全身症状进一步判断邪实、正虚,还可见于湿证,包括内伤、外感。 3、古人特别重视对人体脉位动态变化的辨识。脉位浮、沉不仅可以作为疾病诊断与鉴别诊断的重要参考依据,还可以通过脉位的动态变化,同时结合全身症状来判断疾病发生、发展的趋势及预后。这一点对临床诊病具有重要价值,但在现今的教材并没有体现,值得重视。 4、浮脉提示新病、腑病、病位在上、上焦、在皮肤、肌表、阳经、病情轻浅；沉脉提示久病、脏病、病位在下、下焦、在里、阴经、病情重。以上临床意义是从浮、沉脉的阴阳属性推导而来,可能并不完全符合临床实际,有待进一步的临床研究验证。 5、中医诊断教材以“主……”的形式描述脉象的临床意义不利于学习者的全面、正确理解,建议改为“常见于……”。 6、“知常达变”不仅是以健康人体的表现或状态去衡量病人,还应包括以同一个人健康状态或平时的表现去衡量疾病时的表现,发现异常之处,从而为作出正确的诊断提供线索和依据。将这一原则应用于脉诊可以更好的指导临床实践,具有重要意义。 以上结论主要基于文献,有待进一步大样本临床研究的验证。 本研究的创新点 1首次系统整理了浮、沉脉相关古今文献,梳理了浮、沉脉脉象特征与临床意义发展源流。 2对浮、沉脉的多重内涵进行剥离,尤其是对浮脉与脉浮,沉脉与脉沉的区别。 3提出每个人都具备各自的基础脉象,重视脉象的生理意义,“知常达变”。 4建议在教材编写过程中,以“常见于……”而不是“主……”的形式描述脉象的临床意义。 5重视对人体脉位动态变化的辨识及其相应的诊断意义。 6浮、沉脉只代表病位的变化,临床诊病时要重视结合相兼脉辨证。

【关键词】：
【学位授予单位】：北京中医药大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R241
【目录】：

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