重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表的实证研究

发布时间：2019-02-15 16:24

【摘要】：喂养不耐受是制约重症患者肠内营养顺利实施的重要原因,可直接影响患者的疾病预后和临床结局。准确的评估重症患者发生喂养不耐受的风险,对临床采取有针对性的预防措施,降低喂养相关并发症具有重要意义。但是目前国内外尚无用于临床的《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》,课题组前期完成了该量表的初步研制,本研究是对已形成的量表进一步进行临床实证研究。研究分为《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》的信度和效度评价,及重症患者肠内营养喂养不耐受影响因素分析两部分。第一部分重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表的信度和效度评价1.研究目的检验《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》评估结果的准确性与临床应用的可行性。2.研究方法(1)量表的信度评价:采用评分者信度对量表进行信度评价。由两位研究者使用量表同时评估患者,评价量表的评分者信度。(2)量表的效度评价:采用实证效度、内容效度、结构效度对量表进行效度评价。通过分析临床病例资料,使用相关性分析对量表的实证效度进行检验;采用专家咨询法,在全国范围内5个省、市的6所三级甲等医院中遴选6名专家,评价量表的内容效度;采用因子分析法对患者喂养不耐受风险的评估结果进行分析,评价量表的结构效度。(3)量表的临床可行性评价:采用目的抽样方法选取重庆市3所三级甲等医院ICU的110名护士试用《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》,填写量表使用满意度调查问卷,分析量表条目评估的完成率、评估完成时间及量表满意度,以评价量表的临床可行性。3.研究结果3.1重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表的信度评价结果评分者信度评价结果:两位研究者量表评估总分的spearman相关系数等于0.98,P=0.000;各维度评分的spearman相关系数在0.79~1.00之间,P值均0.01,具有统计学意义,表明两位研究者的评估结果一致性高,评分者信度好。3.2重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表的效度评价结果(1)实证效度评价结果:采用Pearsonχ2对结果进行检验,量表评估结果与临床患者喂养不耐受的实际发生情况具有较高的一致性(P0.05,Kappa值=0.79),表明本量表评估结果的准确性较高。不同评估分数范围内患者喂养不耐受的实际发生率如下:总分17(无风险)为11.11%;17≤总分≤21(风险等级Ⅰ级),为88.10%;22≤总分≤32(风险等级Ⅱ级),为89.66%;总分≥33(风险等级Ⅲ级),为100.00%,所有评估分值≥17分喂养不耐受发生率为90.75%。评估结果显示:总分17分为敏感的诊断阈值,小于17分和大于17分之间有显著区分度(P=0.000),总分≥17分(风险等级Ⅰ~Ⅲ级)时,等级间喂养不耐受的实际发生率均较高且差异不明显(P=0.305),故将原量表的风险等级修改为:低风险(17分)和高风险(≥17分)。(2)内容效度评价结果:专家的权威程度系数为:0.9320.700,表明研究中选择的专家权威程度高,评分结果可靠;所有专家对各条目的评分均数除“血糖≥11mmol/L”(2.83±0.41分)外,其余条目均≥3分(3分表示完全相关);量表条目水平的内容效度指数,除“AGIⅠ”为0.67,其余条目均≥0.83;量表水平的内容效度指数为0.920.90,表明本量表的内容效度较好;根据专家意见最终将量表中“镇静镇痛剂”改为“镇静镇痛剂(患者无意识)”,“全身性或肠道感染”条目名称改为“脓毒血症或肠道感染”,在量表中根据GCS评分补充了颅脑损伤等级,便于医护人员准确评估。(3)结构效度评价结果:本研究通过KMO和Bartlet的检验,量表的KMO统计量=0.590.50,Bartlet检验,χ2=597.21,P0.01,说明适合做因子分析。采用主成分法提取公因子,其中共有7个公因子的特征值大于1,累计贡献率等于59.31%。所有条目除“术后1天内”与“抑酸剂”的最大因子载荷系数0.4,其余条目的最大因子载荷系数均0.4,可以认为本量表的结构效度良好。3.3重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表的临床可行性评价结果(1)量表条目完成率:96.63%。(2)量表评估完成时间:所调查的护士使用量表评估一位患者最短用时3分钟,最长30分钟,平均用时为7.87±4.49分钟。(3)量表满意度:所调查护士对量表的内容、长度、使用方便性、条目评估难易性的满意度评分结果,平均分均大于4分(5分表示非常满意);护士与护师之间对量表使用满意度评分对比,护士的满意度评分总体低于护师,其中量表长度的满意度之间有统计学差异(P0.05)。4.结论前期研制的《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》具有较高的信效度和临床试用满意度。第二部分重症患者肠内营养喂养不耐受影响因素分析1.研究目的评估患者喂养不耐受的发生风险并观察其临床实际发生情况,对《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》的准确性、实用性做进一步验证,分析喂养不耐受风险评估结果与其实际发生情况的相关性,以及临床常用防治措施对喂养不耐受实际发生情况的影响。2.研究方法采用前瞻性的观察研究,在重症患者准备实施肠内营养时,使用《重症患者肠内营养喂养不耐风险评估量表》评估患者喂养不耐受发生的风险,从肠内营养实施之日起至第5天连续观察患者喂养不耐受实际发生情况与采用的临床常用防治措施,包括:营养液类型,早期(肠内营养开始时)采取导泻、灌肠、使用促胃动力药物,补充白蛋白,使用益生菌,添加谷氨酰胺,联合给予肠外营养,分析临床常用防治措施对喂养不耐受实际发生的影响作用。3.研究结果(1)喂养不耐受风险量表评估结果与临床实际发生情况的相关性分析结果:相关系数为0.79(P=0.000),说明量表评估结果与喂养不耐受实际发生情况成正相关。诊断性试验结果:ROC曲线下面积等于0.900,表明量表评估结果具有较高的准确性,Youden指数为0.79,灵敏度为92.31%,特异度为86.75%,表明研制量表的灵敏度和特异度均较高并具体较强的综合诊断能力。(2)喂养不耐受影响因素的单因素分析结果:营养液类型,早期导泻、灌肠、使用促胃动力药,补充白蛋白对喂养不耐受发生的影响具有统计学意义(P0.05)。(3)喂养不耐受影响因素的Logistic回归分析结果:肠内营养液类型(OR=0.148,P=0.000,95%CI:0.063~0.344),早期灌肠(OR=0.184,P=0.000,95%CI:0.082~0.416),早期使用促胃动力药(OR=0.134,P=0.000,95%CI:0.047~0.377)是降低喂养不耐受发生率的独立保护因素;进一步分析临床常用防治措施对不同风险等级患者FI发生的影响,结果显示:早期灌肠(OR=0.193,P=0.028,95%CI:0.044~0.837),早期使用促胃动力药(OR=0.146,P=0.026,95%CI:0.027~0.799),是降低高风险等级患者FI发生率的独立保护因素。4.结论《重症患者肠内营养喂养不耐风险评估量表》的评估结果能较好预测临床喂养不耐受实际发生情况;早期使用促胃动力药、早期灌肠、选择整蛋白肠内营养液是减少喂养不耐受发生的主要保护性因素。
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【学位授予单位】：第三军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R473

【参考文献】