非对比增强MRA联合卡托普利肾动态显像对肾血管性高血压的诊断价值

发布时间：2020-04-10 07:40

【摘要】：研究背景及目的继发性高血压约占高血压的5%~10%。对于继发性高血压针对病因治疗将明显降低高血压及其并发症的致死率及致残率,故判断高血压是原发还是继发及继发病因在诊治中十分关键。肾血管性高血压(renovascular hypertension,RVH)是指各种原因引起肾动脉或其主要分支的狭窄(renal artery stenosis,RAS)或闭塞,引起肾血流量减少或缺血从而引起的继发性高血压。RVH的常见病因有大动脉炎、肾动脉粥样硬化、系统性坏死性血管炎、肾动脉纤维性发育不良等疾病,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是导致成人RVH最主要的病因。RVH有治愈可能,因此临床早诊断、判断RAS的程度及肾功能状态,早期准确治疗,一定程度上可逆转和阻止疾病进展。非对比剂增强的磁共振血管成像(non-contrast-enhanced MR Angiography,NCE-MRA)是一种从解剖学上诊断RAS的检查,无需造影剂、具有可重复性等优点,目前成为诊断血管性疾病的优先选择。数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是诊断RAS的金标准,但为有创性检查,且存在造影剂肾病风险,仅能提供解剖学狭窄,不能提供功能性狭窄,综合考虑以上因素,DSA不能作为患者诊断RAS的初次筛查检查。临床上需要一种无创性初筛手段,尤其需要能评估RAS是否有功能意义的影像技术。卡托普利肾动态显像(captopril renal scintigraphy,CRS)是一种诊断RVH的功能性检查。肾动脉狭窄导致肾动脉灌注下降,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS系统),导致水钠潴留使血压升高,另外增多的血管紧张素II收缩出球小动脉,增加滤过压以维持肾小球滤过率(GFR)水平,使常规肾动态显像对肾动脉狭窄检出率低,甚至呈现假阴性。肾动态显像时引入卡托普利,使血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转换受抑制,血管紧张素Ⅱ收缩出球小动脉的代偿机制受抑制,肾动脉狭窄侧肾的血流及GFR下降,提高了检测灵敏度和诊断准确性。以往研究报道CRS诊断RVH具有高度的敏感性87%~96%及特异性85%~95%,但也有研究认为其诊断RVH的敏感性及特异性并不是很理想。本研究探讨非对比剂增强的磁共振血管成像(NCE-MRA)、卡托普利肾动态显像对RVH的诊断价值,及二者联合应用在肾血管性高血压诊断的增益价值。方法1.研究对象招募2018年1月~2018年10月就诊于河南省人民医院高血压科并高度疑诊肾血管性高血压患者72例,男43例,女29例,平均年龄(54.54±16.30)岁,收缩压为(159.2±16.4)mmHg,舒张压为(100.6±14.2)mmHg。排除标准:排除MRI禁忌症者,排除其它原因的继发性高血压患者(肾实质性高血压、原醛症、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征)。2.影像检查及图像分析72例患者均先行NCE-MRA,筛选出肾动脉狭窄50%的52例患者,对该52例患者进一步行基础和卡托普利介入肾动态显像,最后进行肾动脉DSA检查。所有患者在进行各项检查前均签署知情同意书。分别由2名主治以上职称、经验丰富的放射科医师、核医学科医师、介入科医师对NCE-MRA图像、ECT图像及DSA图像进行双盲、独立阅片。RVH诊断标准:DSA肾动脉主干及(或)其分支直径狭窄≥70%,认为具有血流动力学意义。CRS检查的阳性标准:1、CRS示高峰延迟且高峰时间大于等于6 min;2、CRS的相对摄取比较基础肾动态显像的相对摄取比下降大于等于5%;3、CRS提示肾功能未见明显变化,但基础肾动态显像示一侧肾功能严重受损(两侧肾脏相对摄取比小于30%,高峰时间小于等于2 min,肾脏体积缩小);4、CRS的肾小球滤过率比基础肾动态显像的肾小球滤过率下降大于等于10%。符合以上条件中的任何一条即可诊断为CRS阳性,考虑此患者可能为RVH。3.统计学处理应用SPSS17.0软件进行统计学分析。对NCE-MRA与DSA诊断肾动脉狭窄的一致性进行Spearman等级相关分析;分别计算NCE-MRA诊断肾动脉狭窄、CRS诊断RVH及NCE-MRA联合CRS诊断RVH的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值;采用Fisher确切概率法比较NCE-MRA联合CRS诊断RVH与CRS单独诊断RVH的差异。当P小于0.05时,差异有统计学意义。结果1.NCE-MRA诊断肾动脉狭窄及与DSA诊断的一致性分析。NCE-MRA≥70%患者26例,70%患者26例,DSA≥70%患者27例,70%患者25例,应用Spearman等级相关分析NCE-MRA与DSA诊断肾动脉狭窄的一致性,结果表明一致性较好(r=0.808,P0.01)。NCE-MRA诊断肾动脉狭窄的灵敏度88.89%(24/27)、特异度92.00%(23/25)、准确度90.38%(47/52)、阳性预测值92.31%(24/26)及阴性预测值88.46%(23/26)。2.CRS对RVH的诊断。以DSA肾动脉狭窄≥70%为诊断RVH标准,DSA≥70%27例,70%25例;CRS阳性29例,阴性23例。CRS诊断RVH的灵敏度81.48%(22/27),特异度72.00%(18/25),准确度76.92%(40/52),阳性预测值75.86%(22/29),阴性预测值78.26%(18/23)。3.NCE-MRA联合CRS对RVH的诊断。从52例患者中筛选出MRA狭窄≥70%的患者26例,其中CRS阳性20例,CRS阴性6例,DSA肾动脉狭窄≥70%24例,DSA肾动脉狭窄70%2例。以DSA肾动脉狭窄≥70%为诊断RVH标准,MRA联合CRS(Fisher确切概率法,(49)=0.046)诊断RVH的灵敏度83.33%(20/24),特异度2/2,准确度84.62%(22/26),阳性预测值100%(20/20),阴性预测值2/6。二者联合诊断RVH较CRS单独诊断RVH灵敏度(Fisher确切概率法,(49)=1.00)、特异度(Fisher确切概率法,(49)=1.00)、准确度(c2=0.629,(49)=0.428)、阳性预测值(Fisher确切概率法,(49)=0.03)均提高,其中阳性预测值具有统计学意义。结论1、NCE-MRA诊断肾动脉狭窄的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为88.89%、92.00%、90.38%、92.31%及88.46%;并且NCE-MRA与DSA诊断RAS的一致性较好;2、CRS作为功能性检查方法,对RVH诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为81.48%、72.00%、、76.92%、75.86%及78.26%;3、NCE-MRA及卡托普利肾动态显像是诊断RVH有效的初筛手段,二者联合诊断RVH的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为83.33%、2/2、84.62%、100%、2/6,联合诊断RVH较CRS单独诊断RVH灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值均提高,阳性预测值差异显著,因此二者联合应用能明显提高RVH诊断率及阳性预测价值。
【学位授予单位】：郑州大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R544.1;R445.2

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