不同晶体液早期复苏对感染性休克患者肾功能及内环境影响的前瞻性随机对照临床研究

发布时间：2020-07-19 23:40

【摘要】：目的:研究不同晶体液早期复苏对感染性休克患者肾功能及内环境的影响方法:选择2016年6月至2017年1月连续收治江苏省苏北人民医院重症医学科(intensive care unit,ICU)140例感染性休克患者。将患者按随机数字表法随机分成三组:0.9%氯化钠溶液组(N组,n=47)、林格氏液组(L组,n=47)、醋酸钠钾镁钙葡萄糖注射液组(P组,n=46)。全部病例均放置右颈内静脉或锁骨下静脉并输注相应的晶体液。在感染性休克诊断最初3小时内给予30ml/kg相应的晶体液,6小时内由研究者决定血管活性药物使用并根据患者液体复苏有无容量反应性决定补液速度及液体量。记录6小时及24小时液体复苏量,记录研究期间各组1h内抗菌药物应用实施率、血管活性药物使用情况及外源性胰岛素用量,并记录入组时(T0)、第3小时(T3h)、第6小时(T6h)、第24小时(T24h)、第3天(T3d)、第 7 天(T7d)各组患者动脉血 pH、碱剩余(base excess,BE)、乳酸(lactic acid,Lac)、氯离子、钙离子、钠离子、钾离子,葡萄糖,血肌酐,血中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(plasma neutrophil gelatinase-associated lipocaliin,pNGAL),尿中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(urinary neutrophil gelatinase-associated lipocaliin,uNGAL),尿量,平均动脉压(mean artery pressure,MAP)等指标水平。主要观察指标为急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)发病率,次要观察指标为肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)使用率、28天病死率、ICU病死率、ICU住院时间、总住院时间、机械通气时间。结果:1.液体量、去甲肾上腺素使用及MAP N组、L组、P组6h液体复苏[3250(2670-3665)ml,3160(2400-3960)ml,3275(2680-4031)ml,p0.05]及24h液体复苏量[6252(5087-8709)ml,5770(4386-7857)ml,6902(5021-8262)ml,p0.05]三组间比较均无明显差异,6h胶体液量[100(100-200)ml,110(100-200)ml,100(100-200)ml,p0.05]及24h胶体液量[200(100-400)ml,300(200-300)ml,260(200-400)ml,pp0.05]三组间比较均无明显差异。研究期间N组、L组、P组去甲肾上腺素持续时间[3(1-4)天,2(1-3)天,3(2-4.25)天,pp0.05]及去甲肾上腺素最大剂量[0.5(0.4-1.3)μg/kg-min-1,0.5(0.2-1.0)μg/kg-1·min-1,0.5(0.2-0.8)μg/kg-1·min-1,p0.05]三组间比较均无明显差异。液体复苏前后各时间点MAP三组间比较无明显差异(pp0.05)。2.动脉血气、酸碱、电解质、血糖指标T0时间点N组、L组、P组动脉血pH(7.33±0.11,7.34±0.11,7.33±0.10,p0.05)、血BE(-6.43±5.05,-3.48±7.03,-6.08±7.01,pp0.05)、Lac(3.40±1.88 mmol/L,3.80±2.83 mmol/L,3.77±2.59 mmol/L,pp0.05)、血氯离子(105.8±7.53 mmol/L,102.6±6.62 mmol/L,103.9±6.40 mmol/L,pp0.05)、血钙离子(1.10土0.11 mmol/L,1.11±0.10 mmol/L,1.13±0.08 mmol/L,p0.05)、血钠离子(142.2±6.12 mmol/L,140.7±6.16 mmol/L,140.9±7.74 mmol/L,p0.05)、血钾离子(4.02±0.96 mmol/L,3.69±0.59 mmol/L,3.73±0.82 mmol/L,pp0.05)、血糖(8.77±4.12 mol/L,9.61±5.17 mmol/L,8.32±3.28mmol/L,pp0.05)三组间比较无明显差异。液体复苏后各时间点动脉血pH、BE、Lac、钠离子、钾离子、血糖三组间比较均无明显差异(p0.05)。T24h时N组血氯离子(108.5±6.64 mmol/L)明显高于 L 组(106.3±4.80 mmol/L)和 P 组(105.1 ±4.26 mmol/L)(p0.05),L组与P组无差异(p0.05)。其他时间点血氯离子三组间比较均无明显差异(p0.05)。T3h 时 N 组血钙离子(1.08±0.09 mmol/L)明显低于 L 组(1.15±0.09 mmol/L)和 P组(1.12±0.10mmol/L)(p0.05),L组与P组无差异(p0.05);T6h时N组血钙离子(1.12±0.10 mmol/L)明显低于 L 组(6±0.08 mmol/L)和 P 组(1.15±0.08 mmol/L)(p0.05),L 组与 P组无差异(p0.05)。其他时间点血钙离子三组间比较无明显差异(p0.05)。3.1h内抗菌药物应用实施率及外源性胰岛素N组、L组、P组lh内抗菌药物应用实施率分别为(66.0%,66.0%,69.6%,pp0.05),三组间比较无明显差异。七天内累计胰岛素用量P组[3.5(0-38.5)IU]虽然高于N组[0(0-32)IU]和L组[0(0-81)IU],但三组间无明显差异(pp0.05)。4.肾功能及生物学标记物液体复苏前后各时间点三组患者尿量组间比较无显著差异(p0.05)。T0时间点N组、L组、P组血肌酐无明显差异(136.3±52.2 μmol/L,125.1±22.2 μmol/L,128.5±19.3μmol/L,pp0.05)。L组血肌酐在T3h时上升之后T6h时下降,T24h时再次上升,T7d时达峰值,N组、P组血肌酐在液体复苏后无明显波动。液体复苏后各时间点血肌酐三组间比较无明显差异(p0.05)。T0时间点N组、L组、P组pNGAL无明显差异(6.02±1.72 μg/L,6.09±0.95μg/L,5.97±0.99μg/L,/Lp0.05)。P组pNGAL在液体复苏后,T31h时先下降后T61h时上升,至T24h时达峰值后再次下降。液体复苏后各时间点pNGAL三组间比较无明显差异(p0.05)。T0时间点N组、L组、P组uNGAL无明显差异(5.57±1.41 μg/L,5.63±1.00 μg/L,6.06±1.34μg/L,pp0.05);N组、L组uNGAL液体复苏后T3h时间点开始上升,N组T6h时间点达峰值,L组T7d时间点达峰值;P组uNGALT3h时间点开始下降,T6h时间点达谷值。T6h时N组uNGAL(5.97±1.30 μg/L)明显高于L组(5.79±0.90 μg/L)和P组(5.36±1.25 μg/L)(p0.05),L组与P组无差异(p0.05)。其他时间点uNGAL三组间比较无明显差异(p0.05)。5.临床结局虽然AKI发病率N组(66.0%)高于L组(63.8%)和P组(56.5%),但无明显差异(p0.05)。N 组、L 组、P 组 RRT 使用率(38.3%、23.4%、21.7%,p0.05),28 天病死率(42.6%,40.4%,41.3%,p0.05),ICU 病死率(40.4%,34.0%,28.3%,p0.05),ICU 住院时间[5(3-10)天,5(3-10)天,7(3-20)天,p0.05],总住院时间[13(4-20)天,14(3-28)天,13.5(5-28)天,p0.05],机械通气时间[4(2-7)天,3(2-10)天,4(1-10)天,pp0.05]三组间比较均无明显差异。6.感染性休克28天病死率影响因素的Logistic回归模型分析二分类logistic回归模型分析显示 T24h pH(OR 0.001,95%CI:0.000-0.093,p=0.004)、T24h Lac(OR 1.590,95%CI:1.143-2.211,pp=0.006)、COPD 患者(OR 9.420,95%CI:2.435-36.306,pp=0.001)、1h 内抗菌药物应用实施率(OR 0.272,95%CJ:0.110-0.675,pp=0.005),AKI 2 期(OR 6.182,95%CI:1.156-33.071,p=0.033)、AKI 3 期(OR 4.554,95%CI:1.114-18.618,p=0.035)是感染性休克28天病死率独立影响因素(p0.05)。结论:在感染性休克患者晶体液早期复苏中,与林格氏液及醋酸钠钾镁钙葡萄糖注射液相比,使用0.9%氯化钠溶液作为复苏液体可能引起早期肾损伤。高氯血症可能是0.9%氯化钠溶液引起早期肾损伤的重要发病机制。本研究符合医学伦理学标准,通过了江苏省苏北人民医院医学伦理委员会的审核(批件号:2016037),并于中国临床试验注册中心注册(CHiCTR-IOR-16009176)。
【学位授予单位】：扬州大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R459.7
【图文】：

患者,氯化钠溶液,感染性休克,葡萄糖注射液

王小明不同晶体液早期复苏对感染性休克患者肾功能及内环境影响的临床研宄逦１９逡逑２４ｈ邋液体复苏量分别为：６２５２（５０８７－８７０９）邋ｍＬ，邋５７７０（４３８６－７８５７）邋ｍＬ，邋６９０２（５０２１－８２６２）邋ｍＬ，逡逑６ｈ及２４ｈ液体复苏量三组间比较均无明显差异（ｐ＞０．０５）。（图３．１、３．２和表３）邋Ｎ组、Ｌ逡逑组、Ｐ邋组邋６ｈ邋胶体液量分别为：１００（１００－２００）邋ｍＬ，１１０（１００－２００）邋ｍＬ，邋１００（１００－２００）邋ｍＬ，２４ｈ逡逑胶体液量分别为：２００（１００－４００）邋ｍＬ、３００（２００－３００）邋ｍＬ、２６０（２００－４００）邋ｍＬ，６ｈ邋及邋２４ｈ邋胶体逡逑液量三组间比较均无明显差异（／？＞0．0５）。（图３．３、３．４和表３）逡逑１００００．００－逡逑★逡逑８０００．００－逡逑？邋０逡逑＾邋６０００．００－逦ｇ逦0逡逑卜ｊ邋｜逦｜逡逑０．００－逡逑Ｉ逦Ｉ逦Ｉ逡逑ＮＬＰ逡逑分纽逡逑图３．１三组患者液体复苏６ｈ所获得液体量的比较。６ｈ液体量三组间比较无明显差异（＾＞０．０５）。注：Ｎ组，逡逑０．９％氯化钠溶液组；Ｌ组，林格液组；Ｐ组，醋酸钠钾镁钙葡萄糖注射液组逡逑姦00－逦0逡逑１２５００．００－逦ｊ逡逑３＊逡逑ｊｆｔ邋１００００．００－逡逑休逡逑ｈｉｔ］逡逑＾逦７５００．００－逡逑ｒ；逦逦逡逑５０００．００－逦Ｔ逡逑２５００．００－逦．．逡逑Ｉ逦＼逦Ｉ逦＇逡逑ＮＬＰ逡逑分组逡逑图３．２三组患者液体复苏２４ｈ所获得液体量比较。２４ｈ液体量三组间比较无明显差异注：Ｎ组，逡逑０．９％氯化钠溶液组；Ｌ组

患者,氯化钠溶液,感染性休克,葡萄糖注射液

量比,患者,葡萄糖注射液,氯化钠溶液

ＮＬＰ逡逑分ｍ逡逑图３．４三组患者液体复苏２４ｈ所获得胶体液量比较。２４ｈ胶体液量三组间比较无明显差异（ｐ＞＾５）。注：逡逑Ｎ组，０．９％氯化钠溶液；Ｌ组，林格液组；Ｐ组，醋酸钠钾镁钙葡萄糖注射液组逡逑

【参考文献】