维持性血液透析患者左心室功能影响因素

发布时间：2020-09-24 18:14

　　背景:心血管疾病是慢性肾病患者的首位死因,在维持性血液透析的患者中,约40%的患者死于心血管疾病。左心室功能在心脏功能评价中占重要地位。超声心动图因其无创、无辐射、快捷等优势,成为评价患者左心室功能的主要方式。超声新技术的应用(如斑点追踪技术)能够更加准确的评价左心室局部心肌功能,发现早期心肌功能损伤。目的:1、总结影响维持性血液透析患者左心室功能的因素,为临床医生对患者进行风险分层管理提供依据,帮助临床医生识别高危患者;2、初步探讨经皮腔内血管成形术对动静脉内瘘术后患者左心室功能的影响。方法:对近20年国内外相关文献进行分析,其中2010年至2019年共39篇,2000年至2009年共14篇,2000年以前共1篇;英文文献共49篇,中文文献共5篇。选取18例在我院行超声引导下经皮血管腔内成形术的患者。常规超声心动图测量二尖瓣环收缩期位移(MAPSE)、二尖瓣口舒张早期峰值血流速度(E)、左室射血分数(LVEF)、左室质量指数(LVMI)、左室舒张末期容积(LVED)、左房容积指数(LAVI)、下腔静脉内径;组织多普勒测量二尖瓣环侧壁、室间隔侧收缩期及舒张早期组织速度(lateral s’,septal s’,lateral e’,septal e’),计算E/e’;二维斑点追踪成像测量左室整体纵向应变(GLS)及左室各节段应变。同时收集术前、术后内瘘相关指标,包括狭窄处内径、肱动脉血流量、肱动脉阻力指数。后根据成人超声心动图评估指南判定左室功能障碍,分析手术对左室功能的影响。结果:影响维持性血液透析患者左室功能的主要因素包括:1、内环境紊乱。矿物质骨代谢紊乱可能引起患者冠状动脉粥样硬化;持续高磷状态导致继发性甲状旁腺功能亢进,甲状旁腺激素直接参与了心肌细胞纤维化的过程;炎症反应和内皮细胞功能受损增加了心血管事件发生的风险;2、透析对患者左心功能的影响。透析中不稳定的血流动力学状态会引起心肌缺血和心肌抑顿,长期可能造成不可逆的心肌损伤;高通量透析能够更好的去除体内中-大分子量毒素,保护心肌功能,个性化低温透析也能够有效减少透析相关的心肌缺血。在不同血管通路中,动静脉内瘘患者有最低的心血管事件发生率及死亡率;但当内瘘流量/心输出量大于30%时,出现高输出量心衰及其他心血管事件的风险增高,内瘘的建立可能与患者肺动脉高压相关,合并心指数升高的患者心脏结构改变更大;3、肺动脉高压。在维持性血液透析的患者中肺动脉高压发病率明显升高,肺动脉高压是维持性血液透析患者心血管事件发生的独立危险因素。18例患者术后狭窄处内径、肱动脉流量均明显增加,肱动脉阻力指数明显降低(P0.05)。心功能相关指标中,MAPSE、SV、LVEF、LVEDI、lateral s’、septal s’均无明显变化(P0.05)。E/e’、LAVI均明显升高(12.63±4.35 VS 14.91±4.19;22.70±5.63 VS 25.21±6.62,P0.05)。根据2016年欧美《超声心动图评价左心室舒张功能建议》以下4项指标中,超过半数达到截断值则认为存在左室舒张功能障碍:1、二尖瓣环e′波速度(室间隔e′7 cm/s,左室侧壁e′10 cm/s);2、平均E/e′14;3、左心房最大容积指数34 mL/m~2;3、三尖瓣反流峰值速度2.8 m/s。术前一共3例患者存在左室舒张功能受损,术后一共7例患者出现了左室舒张功能受损。相关性分析显示,E/e’增加与患者术后肱动脉流量增加百分比呈正相关。结论:影响维持性血液透析患者左室功能的主要因素包括:1、内环境紊乱;2、透析对患者左心功能的影响;3、肺动脉高压。经皮血管腔内成形术对维持性血液透析患者左心功能的短期影响主要表现为舒张功能受损,是否存在收缩功能损伤尚需长期随访以及大样本研究;二维斑点追踪技术能够发现早期的左室功能受损,帮助临床医生对患者进行心血管风险分层管理,早期识别高危患者,改善患者预后。
【学位单位】：重庆医科大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2019
【中图分类】：R692.5;R54
【部分图文】：

肱动脉,术前,阻力指数,舒张期

（C）1a:患者女，44 岁，PTA 术前左室长轴应变（A），二尖瓣环舒张期血流频谱（B）及大容积（C），术前狭窄处内径 0.7mm，肱动脉流量 284ml/min，肱动脉阻力指数 0.7igure 1a: female patient, 44 years old, left ventricular segmental and global longitudinstrain(A), mitral inflow velocity(B), left atrium volume(C) before PTA. Inner diameterenosis vessel is 0.7mm, blood flow of brachial artery is 284ml/min, RI of brachial arter0.71.

肱动脉,阻力指数,舒张期,内径

(C):患者女，44 岁，PTA 术后左室长轴应变（A），二尖瓣环舒张期血流频谱（B）容积（C），术后狭窄处内径 3.4mm，肱动脉流量 771ml/min，肱动脉阻力指数 ure 1b: female patient, 44 years old, left ventricular segmental and global longiturain(A), mitral inflow velocity(B), left atrium volume(C) after PTA. Inner diameteosis vessel is 3.4mm, blood flow of brachial artery is 771ml/min, RI of brachial ar0.55.

肱动脉,术前,阻力指数,舒张期

(C):患者男，52 岁，PTA 术前左室长轴应变（A），二尖瓣环舒张期血流频谱（B）容积（C），术前狭窄处内径 1.3mm，肱动脉流量 532ml/min，肱动脉阻力指数 0igure 2a: Male patient, 52 years old, left ventricular segmental and global longitudrain(A), mitral inflow velocity(B), left atrium volume(C) before PTA. Inner diametosis vessel is 1.3mm, blood flow of brachial artery is 532ml/min, RI of brachial art0.69.

【参考文献】