胰头和壶腹周围肿瘤三维可视化诊治平合构建及临床应用研究

发布时间：2018-01-31 12:31

本文关键词： 三维可视化胰头癌壶腹周围癌胰十二指切除术胰瘘　出处：《南方医科大学》2016年博士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：研究背景胰头和壶腹周围肿瘤,特别是恶性肿瘤的诊治,应该在多学科综合治疗团队(multidisciplinary team, MDT)模式下,综合考虑患者年龄、性别、临床表现、一般情况、相关合并疾病、血液学和现代医学影像学检查结果,进行个体化的诊断和鉴别诊断,继而评估肿瘤是否可能切除。通过外科手术彻底切除原发病灶依然是治疗胰头和壶腹周围肿瘤共同的首选治疗方式,胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)是外科治疗的常规手术方式。目前国内大部分医院对于胰腺和壶腹周围肿瘤仍然是基于病人临床症状和影像学表现来诊断。其中影像学检查是非常重要的环节,目前临床常用的影像检查方法包括US、 CT、MR、MRCP、EUS等,在胰头和壶腹周围肿瘤的诊断中扮演不同的角色,各有优势和不足,临床医生通常选择联合使用上述检查方法提高诊断的准确率。但因其影像多为二维图像,即使高端CT和MR可以完成三维重建,提供给临床医生的依然是二维图像,因此,外科医生需要根据自己的经验将二维图像在大脑中进行三维重建完成疾病的诊断,诊疗过程中可能存在不确定性和误差。近年来,传统影像检查技术的不足逐渐被数字医学技术的优势所弥补。数字医学技术是在医学应用领域数字化人体研究的延伸,是应用数字化技术探讨医学机制、解决医学问题、解释医学现象、提高生命质量的一门科学。三维可视化是数字医学技术的重要组成部分。近年来三维可视化技术迅速发展,已经在普外科、骨科、整形科、妇产科、神经外科等领域进行了深入的应用基础研究,并已实现临床转化。三维可视化技术能在术前获取、构建忠实于患者实际解剖的腹部脏器和血管三维立体模型,深度解析活人体解剖病理改变,为肝胆外科医生提供个体化形态学依据,指导合理选择外科手术方案和预防术后并发症。但是三维可视化技术应用于胰头及壶腹周围肿瘤病外科诊疗的研究尚处于初始阶段,目前仍然缺乏三维可视化技术应用于胰头及壶腹周围肿瘤外科综合诊疗的临床大宗病例相关报道。因此,有必要率先在单中心试行构建胰腺和壶腹周围肿瘤三维可视化诊治平台,并进行示范性临床应用研究；通过总结临床数据和诊疗效果分析,验证三维可视化诊治平台构建的科学性、可行性和实用性,为三维可视化技术在胰腺外科的推广应用提供理论和实践依据。本课题基于优化的腹部增强CT扫描方法获取胰头及壶腹周围肿瘤患者高质量亚毫米薄层螺旋CT数据；利用腹部医学图像三维可视化系统(Medical Image Three-Dimensional Visualization System, MI-3DVS;软件专利号：2008SR18798)研究基于面绘制和体绘制相结合的三维重建方法,快速、高质量构建胰腺及壶腹周围肿瘤3D模型；利用临床试验公共管理平台((Research Manager, ResMan)建立基于三维可视化技术的胰头和壶腹周围肿瘤病例临床资料数据库；构建胰腺及壶腹周围肿瘤患者三维可视化诊治平台并制定平台管理流程。通过病例回顾性研究,对MI-3DVS在胰头和壶腹周围肿瘤术前诊断的准确性进行对比分析研究；研究三维可视化技术辅助胰十二指肠切除术治疗胰头和壶腹周围肿瘤的临床应用疗效；评估三维可视化辅助单线连续胰肠端侧吻合技术在胰十二指肠切除术中预防胰瘘的应用价值；通过上述研究,系统评价胰头及壶腹周围肿瘤三维可视化诊疗平台构建的临床应用价值和意义。一、构建胰头及壶腹周围肿瘤患者三维可视化诊治平台目的：1.优化腹部增强CT扫描方法,获取高质量胰头及壶腹周围肿瘤病例亚毫米薄层螺旋CT数据；2.研究基于面绘制和体绘制相结合的三维重建方法,快速、高质量构建胰头及壶腹周围肿瘤3D模型；3.利用ResMan临床试验公共管理平台构建基于三维可视化技术的胰头及壶腹周围肿瘤病例临床资料数据库；4.构建胰头及壶腹周围肿瘤患者三维可视化诊治平台,制定平台管理流程及探讨平台临床应用价值。方法：1.研究对象：2008年10月至2015年12月南方医科大学珠江医院肝胆外科、普通外科收治的胰头及壶腹周围肿瘤病例,共189例,其中男性81例,女性108例；年龄55.8±13.6岁。2.数据采集设备：(1)南方医科大学珠江医院影像中心荷兰PHILIPS公司Brilliance系列64/256层螺旋CT；造影剂选择优维显370mg I/ml、碘比乐370mg I/ml;(2)图像后处理工作站：Mxview工作站系统(64/256层螺旋CT预装)；(3)高配置计算机、HP刀片式服务器(南方医科大学数字医学临床中心)；(4)腹部医学图像三维可视化系统(MI-3DVS)、医学影像可视化处理系统(3D+)。3.采集胰头及壶腹周围肿瘤病例高质量亚毫米CT数据的方法参考(Fang C H, Zhu W, Wang H, et al. A new approach for evaluating the resectability of pancreatic and periampullary neoplasms[J]. Pancreatology,2012,12(4):364-371.)。4.胰头及壶腹周围肿瘤病例3D模型构建方法：(1)基于面绘制快速重建方法：对于胰腺、肿瘤、胆管和胰管均采用面绘制方法,通过种子点区域生长进行数据分割；对于图像数据较大,可以通过系统工具复选框,点击“包围盒”工具,通过边界范围的缩小,减少重建的数据量,加快重建的速度；(2)基于面绘制分步、组合重建：胰腺、胆管、胰管等重要解剖结构原始CT数据与周围组织CT阈值差别较小时,重建的3D模型存在变形、部分缺失等误差,采用分步、多次重建器官的方法进行重建,最后通过组合的功能完成研究对象完整的三维重建；(3)个体化肿瘤数据分割和重建：选择肿瘤与周围组织CT阈值差别较大的增强扫描数据(动脉期或静脉期)作为三维重建数据来源；同时采用上述包围盒工具缩小目标区域,减少肿瘤重建的数据量,加快重建的速度：(4)基于体绘制和面绘制相结合的腹腔动脉系统重建：采用CTA数据进行体绘制重建腹腔动脉系统,相比面绘制方法,重建速度快,质量高；在调整阈值的过程中如出现动脉终末分支无法重建时,采用面绘制的方法重建缺失的血管,然后采用组合的方式完整重建动脉系统；(5)基于种子点区域生长法进行门静脉系统血管分割,面绘制方法三维重建：相比动脉期CT数据,门静脉期数据的质量略差；当血管和周围组织阈值差别不明显时,体绘制重建可能导致血管分支减少和血管直径变细；面绘制重建采用种子点区域生长法完成血管分割,减少上述误差；(6)3D模型的后期优化：利用“数据图形处理工具”对3D模型进行平滑、去噪等优化处理；(7)3D模型准确性的验证：将三维重建后3D模型和原始CT数据融合显示,由两位医师立体、多角度观察3D模型和原始CT数据的契合度,判断是否真实重建了CT数据,是否存在重要脏器和血管失真的情况；(8)基于3D模型的精确三维量化分析：组合显示胰腺、肝脏、肿瘤、胆道、胰管、腹腔动脉系统和门静脉系统3D模型,通过旋转、缩小、放大多种方式操作3D模型来显示真实的人体腹部脏器和血管三维空间结构。观察、分析胰头及壶腹周围肿瘤病患者3D模型特点,明确肿瘤的部位、大小,胆管、胰管扩张程度及变异,腹腔动脉系统和门静脉系统与肿瘤的空间关系。同时借助角度测量,长度测量,仿真切割等工具,进行3D模型感兴趣区域量化分析,获得精准的三维数据。根据胰腺和壶腹周围肿瘤三维可视化可切除分型评估标准判断肿瘤可切除性。5.三维可视化胰腺3D打印：对于肿瘤与门静脉、肠系膜上静脉和肠系膜上动脉关系密切的复杂性胰腺和壶腹部肿瘤病例,在获取三维可视化数据后,进行三维可视化胰腺3D打印,通过术中间接导航,指导手术操作。6.构建胰头和壶腹周围肿瘤患者三维可视化诊治平台：(1)制定胰头和壶腹周围肿瘤患者三维可视化诊治平台的管理流程；(2)设计胰头和壶腹周围肿瘤病例特点的病例记录表(case record form, CRF)。包括病例的基线资料,血液学、影像学、3D检查资料,诊治过程中产生的数据等相关资料；(3)建立胰头和壶腹周围肿瘤患者三维可视化诊治临床资料数据库：根据中国临床试验中心临床研究电子管理公平台(Research Manager, ResMan)的要求申请建立数据库管理病例的临床资料；并在中国临床试验注册中心进行临床试验注册。结果：1.采用试验注射法获取了的高质量亚毫米CT数据数据,胰腺、肿瘤、围胰腺区域血管、胆道、胰管等解剖结构显示清晰。2.95例胰头和壶腹周围肿瘤患者3D模型立体感强,可清晰再现胰腺的立体形态和胰腺周围解剖结构的特点；三维显示肿瘤和扩张的胆道、胰管,明确梗阻部位；重建的围胰腺区域大血管：门静脉(PV)、肠系膜上静脉(SMV)、脾静脉(SV),肠系膜上动脉(SMA)、胃十二指肠动脉(GDA)、腹腔干动脉(CTA)、肝总动脉(CHA)、肝固有动脉(PHA)、脾动脉(SA)等,形态逼真,走行清晰可辨,显示率为100%。对三维模型进行组合、拆分、旋转、立体观察,可以清楚了解肿瘤与围胰头区域血管及其周围器官、组织的关系。3.8例复杂胰头及壶腹周围肿瘤病例三维可视化3D打印模型完全忠实于CT原始数据和三维可视化3D模型。将胰腺3D打印模型带入手术室与术中手术实时比对分析,通过不断调整胰腺3D打印模型至最佳的解剖位置,提供直观的间接导航,指导关键手术步骤。精确定位病灶,快速识别和定位关键解剖部位,实时引导分离重要血管,确定手术切除平面。4.成功构建胰头及壶腹周围病例三维可视化诊治临床资料数据库：基于ResMan临床试验公共管理平台的公共数据库(public accessable database)。根据胰头及壶腹周围肿瘤病例诊疗特点,开发数据库管理流程,设计临床试验病例记录表(case record form, CRF),方便试验研究者保存和管理试验资料,提高记录可靠性,利于提高临床试验质量。3D技术指导胰头及壶腹周围肿瘤外科综合诊疗公共数据库达到中国临床试验中心的规范要求,成功完成临床试验的注册。5.以三维可视化和3D打印技术为技术核心,以ResMan数据库为数据管理和分析平台,成功构建胰头及壶腹周围肿瘤患者三维可视化诊治平台。结论：1.高质量胰头及壶腹周围肿瘤患者亚毫米CT数据能够提供人体腹部脏器和血管高分辨率的影像学特征,满足3D模型数据分割、三维重建的要求；2.胰头及壶腹周围肿瘤患者3D模型和复杂病例胰腺3D打印模型能对肿瘤的形态和部位,胆管、胰管梗阻的部位和扩张程度,胰腺病理形态改变,肿瘤与周围大血管的空间关系作出准确系统全面的诊断,指导外科医生评估肿瘤可切除性；3.基于ResMan临床试验公共管理平台建立的3D技术指导胰头及壶腹周围肿瘤外科综合诊疗公共数据库,有利于提高胰头及壶腹周围肿瘤患者三维可视化诊治平台临床应用疗效的评价质量；4.胰头及壶腹周围肿瘤患者三维可视化诊治平台工作流程设计合理,具有临床应用示范价值。二、三维可视化技术辅助胰十二指肠切除术治疗胰头和壶腹周围肿瘤临床应用价值研究目的：1.探讨MI-3DVS在胰头和壶腹周围肿瘤术前诊断的价值；2.评价三维可视化技术辅助胰十二指肠切除术治疗胰头和壶腹周围肿瘤的临床应用价值。方法：1.研究对象：通过论文第一部分建立的ResMan临床试验公共管理平台胰头和壶腹周围肿瘤临床资料数据库回顾性提取南方医科大学珠江医院2008年10月至2015年12月期间共71例经三维可视化技术辅助胰十二指肠切除术外科综合治疗的胰头和壶腹部周围肿瘤进行研究,其中男性37例,女性34例,年龄56.9±12.9岁,定义为三维可视化组(A组)。同时,提取同时间段共80例接受胰十二指肠切除术(无三维可视化技术辅助)的胰头和壶腹部周围肿瘤患者资料,男37例,女51例,年龄59.2±11.4岁,定义为对照组(B组)。两组患者在般资料方面(性别、年龄、合并疾病、临床症状、实验室检查等)进行比较,统计学结果差异无显著性(P0.05),具有可比性。2.纳入标准：(1)年龄大于18岁；(2)符合胰头和壶腹周围肿瘤的诊断定义；(3)肝功能Child-pugh分级A级或B级；(4)已施行胰十二指肠切除术；(5)A组病例均行US、CT、MR和MI-3DVS检查。3.数据采集：(1)US：采用Philips Ultrasound ATL HDI 3500/5000彩色超声诊断仪,探头频率2.5～5.0 MHz。在进行检查之前,需要患者进行禁食7-9 h,检查时患者仰卧或者右侧卧。使用超声进行常规检测,主要包括肝脏、胆道系统及胰腺。动态观察病变部位与周围结构的关系,典型图像存入超声工作站。(2)MR：采用Philips Archieva 1.5/3.0T核磁共振仪进行检查。所有病例均行低张MR平扫、MRCP及增强扫描。检查前均空腹8-12 h,使用体部相阵控线圈。取仰卧位,查常规平扫。MRI包括轴位和冠状位FSE序列呼吸门控T2WI成像,TR:8000-16000ms, TE:200-252ms,视野24-36cm,层厚2-5mm,层数30-60,矩阵512×192,激励次数2,扫描时间4-6分钟。患者MRI平扫结束后,即行MPCP检查。所有数据采集在一次屏气内完成。全部检查约需15～20min。(3)亚毫米CT数据收集方法同第一部分。(4)胰头和壶腹周围肿瘤3D模型建立方法同第一部分。4.基于]MI-3DVS三维重建个体化胰头和壶腹周围肿瘤的形态学分类诊断和可切除性评估方法：(1)结合多种因素进行胰头和壶腹周围肿瘤的形态学分类诊断：任意组合、旋转、缩放显示重建后的3D模型,三维立体观察、测量重要的解剖结构。包括肿瘤的部位(Location, L),胆总管远端狭窄(Stenosis, S),肝外胆管扩张(Distention, D),主胰管扩张(Main Pancreatic Duct Dilatation,MD)和胰腺萎缩(Atrophy, A).(2)基于MI-3DVS的个体化胰头和壶腹周围肿瘤可切除性分型,参见文献(Fang C H, Zhu W, Wang H, et al. A new approach for evaluating the resectability of pancreatic and periampullary neoplasms[J]. Pancreatology,2012,12(4):364-371.)。5.基于CT胰头和壶腹周围肿瘤可切除性评估方法参见文献(Loyer E M, (David C L, Dubrow R A, et al. Vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma: reassessment by thin-section CT[J]. Abdom Imaging,1996,21(3):202-206.)。6.影像图像分析方法：所有的影像资料分析人员不了解临床预后和其他影像学检查结果。盲审影像学检查主要评价指标包括：(1)肿瘤的位置；(2)确定是否存在肝外胆管扩张；(3)确定是否存在胰管扩张；(4)确定是否存在胰腺萎缩。不同检查方法对上述病理改变的诊断结果采用以下统计学指标评估：敏感性(Sensitivity)、特异性(Specificity)、准确度(Accuracy)、阴性预测值(Negative predictive value, NPV)、阳性预测值(Positive predictive value, PPV)、约登指数(Youden index)和Kappa值。7.评价指标：(1)三维可视化辅助胰十二指肠切除术术前规划：将重建的胰头和壶腹周围肿瘤3D模型导入MI-3DVS系统中,对3D模型中的各组成部分(胰腺、肿瘤、肝脏、胆道、胰管、腹腔动脉系统和门静脉系统)进行透明化、组合、拆分、旋转、缩小、放大等操作,多层次、多角度、全方位地观察胰腺和围胰头区域血管的解剖特点和相互关系。主要进行：基于MI-3DVS三维重建个体化胰头和壶腹周围肿瘤的形态学分类诊断和基于MI-3DVS三维重建个体化胰头和壶腹周围肿瘤可切除性评估。在MI-3DVS系统中,通过系统自带的三维切割、三维长度测量、三维角度测量等工具对重建模型进行模拟手术操作。通过多次的仿真切割、测量等操作,确定最佳的手术入路,预见术中可能发生的血管损伤,避免意外出血。(2)外科治疗效果评价：将可以阅读3D模型的笔记本电脑带入手术室,术中实时指导手术,及时调整手术入路,尤其是临近大血管时,术中再次阅读3D模型,避免不必要的血管损伤和出血,及时调整手术路径。手术过程的评价指标：手术时间、术中出血量、术中输血量、术中异常出血(手术操作过程中围胰头区域大血管损伤)的情况、第一天腹腔引流量。围手术期效果评价指标：①术后实验室相关检验结果：肝功能等；②术后并发症发生情况：胰瘘(A级、B级、C级)、胆瘘、肝功能脏器、胃排空延迟、胰腺炎、腹腔脓肿、腹腔出血、消化道出血、胸腔积液、切口感染、二次手术；③术后住院时间；④围手术期死亡率。8.统计学处理：采用均数±标准差表示连续变量,采用t检验对计量资料进行统计分析；采用χ2检验或Fisher's精确检验对计数资料进行统计分析。假设P0.05为差异有显著性,具有统计学意义。采用SpSS13.0 (SPSSInc.,Chicago,IL,USA)统计学软件对所有原始数据进行分析。结果：1.胰头和壶腹周围肿瘤3D模型的临床诊断结果通过MI-3DVS对胰头和壶腹周围肿瘤病例胰腺、肿瘤、腹腔血管、胆道、胰管等腹部器官和血管的进行CT图像的分割和重建,71例患者胰腺及围胰头区域各管道系统三维可视化图像立体感强、形象逼真,可清晰地显示胰腺的三维立体形态,判断有无萎缩；肿瘤的部位和形态；肝外胆管立体形态显示清晰(胆管远端狭窄、扩张胆管的长度和直径)；门静脉和腹腔动脉系统及其分支在胰腺周围的立体分布等情况也清晰显示。基于MI-3DVS三维可视化胰头和壶腹周围肿瘤的个体化形态学分类诊断结果和术中探查一致。2.不同影像学检查方法的诊断对比分析结果MI-3DVS在肿瘤定位诊断的准确率高于US (P=0.000), CT (P=0.001)和MR(P=0.003),差异有统计学意义。在肝外胆管扩张检出的诊断度高于US(P=0.000)和CT(P=0.037),差异有统计学意义；但与MR(P=0.476)相当,差异无统计学意义。MI-3DVS在主胰管扩张检出的阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)均为100%,总体准确率高于US(P=0.000),差异有统计学意义；但与CT(P=0.128)和MR(P=1.000)相当,差异无统计学意义。在胰腺萎缩的诊断准确率高于US(P=0.034),差异有统计学意义,但和CT (P=0.346)、MR (P=0.346)相当,差异无统计学意义。MI-3DVS在胰头和壶腹周围肿瘤各项病理改变检测方面的约登指数和Kappa值均接近术中探查结果。3.三维可视化技术辅助胰十二指肠切除术临床应用评价结果基于MI-3DVS的个体化肿瘤可切除评估结果与术中探查一致,其准确率优于基于CTA评估的准确率(100% vs 87.4%,P=0.002),差异有统计学意义。A组手术时间明显短于B组(291.6±75.6 min vs 324.8±102.4 min, P=0.026),差异有统计学意义。A组术中出血量少于B组(479.5±384.5mL vs 718.7±444.7 mL, P=0.001),差异有统计学意义。A组在进行可切除探查过程中围胰头区域大血管异常出血发生率少于B组(4.2% vs 15.0%,P=0.031),差异有统计学意义。A组与B组在围手术期指标统计方面,差异无统计学意义。结论：1.基于MI-3DVS的胰头和壶腹周围肿瘤3D模型相对于B超、CT、MR图像,立体感强,在个人电脑上可通过旋转、缩放、拆分融合及透明化操作来显示观测,能使外科医生更方便、直观了解患者腹部脏器解剖关系,减少手术医生阅读二维图像后大脑三维重建的不稳定性和误差,避免侵入性检查(ERCP等)所带来的操作风险；2.腹部医学图像三维可视化系统(MI-3DVS)可以作为胰头和壶腹周围肿瘤病例其他影像学检查方法的一种有益补充手段,是术前评估的一种创新方法；3.三维可视化技术辅助胰十二指肠切除术虽然在预防术后并发症发生并未体现出优势,但是手术医生通过术前规划手术,优化手术探查路径,在缩短手术时间,减少术中出血量,尤其是术中异常出血具备优势,有一定的临床应用价值和前景。三、三维可视化辅助单线连续胰肠端侧吻合技术预防胰十二指肠切除术胰瘘的研究目的：评估三维可视化辅助单线连续胰肠端侧吻合技术在胰十二指肠切除术中预防胰瘘的应用价值。方法：1.研究对象：选择论文第二部分A组病例中施行单线连续胰肠端侧吻合术的病例,通过第一部分建立的ResMan临床试验公共管理平台胰头和壶腹周围肿瘤临床资料数据库提取病例详细资料。2012年1月至2015年12月患者37例(C组),其中男性21例,女性16例；中位年龄52岁(31-70岁)。胰头癌19例,胆总管下端癌3例,壶腹部癌7例,十二指肠乳头癌8例。良性疾病者不纳入本组研究。2.采集腹部CT数据所需设备和方法,CT数据的分割和三维重建方法,同第一部分。3.病例纳入标准：实施胰十二指肠切除术过程中胰腺消化道重建方式为单线连续胰肠端侧吻合的病例。4.三维重建和可切除性评估：任意组合显示重建后的3D模型,进行术前诊断和可切除性评估。主要观察要素包括：肿瘤的形态、大小及部位；围胰头区域血管的分布和形态；分析胰管解剖特点,精确定位胰管位置,测量胰管直径；测量预切除胰腺残端直径：胰腺残端直径=(上下径十左右径)／2。进行基于MI-3DVS的可切除性分型评估。5.手术方法：单线连续胰肠端侧吻合术,具体方法参见文献：项楠,方驰华,伍天崇,等.三维可视化系统结合单线连续胰肠端侧吻合术用于胰十二指肠切除术临床研究[J].中国实用外科杂志,2014(03)：245-248.6.术后并发症评价方法：根据国际胰瘘研究小组(ISGPF)对于胰瘘和胃排空延迟(DGE)的定义进行分类和评价。根据外科手术并发症Clavien-Dindo分级标准进行术后并发症的评价,Ⅲ级及以上并发症被纳入术后并发症的发生率。7.统计学处理：采用SpSS13.0 (SPSSInc., Chicago, IL, USA)统计学软件对所有原始数据进行统计分析。计数资料的比较采用t检验。假设P0.05为差异有统计学意义。结果1. MI-3DVS可切除性分型评估结果：Ⅰ型17例、Ⅱ型11例、Ⅲ型2例。2.主胰管直径为(2.9±1.3)mm,胰腺残端直径为(3.8±0.4)cm,与术中探查结果一致(P0.05)。主胰管、副胰管同时扩张3例(8.1%)。3.37例均成功施行单线连续胰肠端侧吻合术,手术时间15min (10-26 min)。术后胰瘘发生率为5.4%(2/37),均为A级胰瘘。无腹腔出血、胆瘘等并发症,无死亡病例。术后住院时间11d(7-17 d)。结论：1.运用MI-3DVS系统,采用三维可视化指导下单线连续胰肠端侧吻合简便易行,对胰腺组织损伤少,符合胰腺组织的解剖学特征,适用于所有的残胰情况且牢固可靠,明显减少了术后胰瘘的发生率。2.对于熟练掌握此技术的外科医生,该术式具有手术时间短,操作简便,吻合可靠,术后并发症少等优点,是胰肠吻合的一种有效改进,值得临床推广应用。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R735;TP391.41

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