医院电子病历模板的应用
本文关键词： 医院 电子 病历 模板 应用
中 国 医 院协会病案管 理专 业委员会 第届学术会议论文集现代化管理收统计流程再造优 化病案管理工作近一年通 过信‘一息化病案系统 的应用， 客观地统计 回收率等各项指标，丨书写病案质控简报， 经院朝会传达至各科科主任， 完善问 收 的了 自下而上收集数据及时反馈，自上而下逐层督促 的良逾刚收、和新端性循环。病案信息化系统功能 模块的 建如今 电子病案丨—丨—系统可 以完成基本的 病案回 收数据统计功能，为 病案质图“回收 系统”的功 能模块控提供 了参考性依据， 但是仅仅这些是不够的，数据挖病案回 收管理策略掘将是病案工作 的 未来方向，也是医 院管理深层 次的 需建立健全各项病案管理规章制度提 高医务工作要。只有 病案科与 软件 公司、 信息中心共 同 开发完 善病者对病 案管理的 重视度，严格执行《 三级综合医 院评审案管理系统模块， 便于病案质量 管理，医 院统计数据生标准实施细则 》 各项规 定 细 化病案 管理规章制度， 通过成和 分析， 才能助 医院科学改革发展一臂之力。同 时需管理层会议、电话等形式，定期不定 期地通报沟通医院要加 强病案专业人才的培养和在职人员 继续教育，病案管理 中存在的问题。参 考 文 献卫生 部 三级综合 医院评 审 标准 实施 细则 （年版 ）考评制度的实施与奖惩相结合为 保证贯彻执行病案管 理规章制度，客观 的 统计数据是重中之重，只有，科学地有 效地反 映各科病案 质量控制 的情况， 才能对回吴晓 云， 赵卉 生 病 案 回收管 理 电子化中 国病 案，收率不达标的病 案质控 不合格科 至予 以合理 的奖金扣钟 旋， 刘 骏峰 大型 综合医 院提高病 历 回归率 的策略中 国病发。案，：医 院 电子病历模板 的应用北 京市北 京安定医院信 息 统计科韩强摘要：作为 医院重 要 组成部分， 电子 病历简称也 称基 于计算机 的病 人记录它 的使 用 已成 为一种 趋势。电子病 历不 仅仅是对病人 医疗信息综合性 的集成，更重要 的是其具有 可再利 用 性，可成 为教 学、科学研究的 资料。 与传 统纸病 历相 比，电子病 历具 有安全可 靠，存 储、 查 阅方便，时效性 强等优 点。 伴 随着计 算机 的 广泛应用，，电子病 历 己经成 为临床 的迫 切 需要，这个发 展趋 势在 医 院信息管 理系 统 中也 是必 然的。电子病 历技 术涉 及面非 常广泛，系统构造复 杂。 其 中 电子 病历 模板 是电子 病历 中最 重要 的信 息标准，文章 介绍 了 电子病历 及其 特点，并 对 电子病 历 中模板 的应用 进行 了 探讨。关键 词：电子病 历；电子 病历模板；引言促进 了我 国 总体 医疗水平 的提高， 推动 了 医疗改革的实电 子病历（简称施。也 称 基 于 计 算 机 的 病 人 记 录（电子病历 的应 用 效果作为医 院重要组成 部分， 它 的使用 已提高医疗质量电子病历系统根据法律法规 中对 病成为一种趋势。伴随着计算机的 广泛应用，电子病历在历书写 的要求，对软件进行系统化 、 标准化 、结构化 的当前医 院信息管理系统建设得到 了 迅速发展 ，它的安全设计， 录入格式规范了 医护人员对 医疗记录书写 的要求，可靠 ，存储、 查 阅 方便 ，时效性强等的性能 正在改变着提高了病历 的书写质量 ，有效降低了 医疗差错 的 出现，传统的 病案信 息管理 加快 了 医院现代化科学管理进程，避免医疗事故的发生。
现代化管理中国 医院协会病案管理专业委 员会第届学 术会议论文集提高工作效率电子病历系统通过 调用 病历模板、漏问、 漏测、 漏诊。 参照卫生部发布《 电子病历 基本规各种医疗记录书写模板， 极大 的提高 了病历 的书 写效率，范 》 规定 门（急） 诊电子病历、 住院 电子病 历等。 门（急）减轻 了 医 务人员的负担， 让医 务人员把精力放到对病人诊 电子病历由病史 、用药记录 、 处置记录和各种 检验 、的诊疗上，使医 疗过程方便快捷。检查报告单组成； 住 院电子病历 由住院 病案首页、住院医疗信息资源的利用更加 充分医务人 员 可以 随 时记录（ 志、 体温单、 医 嘱单、 化验单、 病程记录 等组成通过任何一个终端调阅患 者 的信息 资料， 例如病人 的 医病历数据来源众多、 类 型多 样， 模板 将这些数据收嘱、 检验 和检查结果等， 可 以真实地 反映病情及 治疗效入囊 中。内容十分详尽。果，实现 了信息资源 的共享。简捷的数据懫集方式模 板应当以可视化、直观加强医疗动态质量管理和监控通过建立 电子病历的方式呈现数据，一般尽量用单选 或复选 的方式完成 数系统， 相 关科室可以 随 时 对全 院各科室 患者 的病历进 行据的录入。 系统采用将病历 分段 的 方法来 表示病历， 每检查， 及 时发现 问题并发 出整 改意见，为实现病历信息一个段落都用一个模板表示， 存放 在模板 库中。医生根的整合 、 检索、共享和监测等功能奠定 了 良好 的基础，据患者的诊断情况从模板库 中提取适合 的模板动态生成同时规范 了 医务人员 的 医疗行为， 确保了医疗信息所 需病历的各个部分界面。 然后 由各个部分界 面组合导 出 的的安全性、 再现性。数据 聚合成一个病人的一次病历。加强 医院医疗 管理实现 电子病历系统， 可 以及 时规 范整 合医 学知识电子病历模板 要考虑 到存收集所有 的原始数据，形成管理指标， 并及时 反馈到过储、查询、交换、 打印 等后续操作的需要。系统应 以电程控制 目标 的 医疗过程。为 控制医疗成本提供手段，为子病 历的 打印 格式来呈现书写 和查询 界面 。 确保电 子病医 院 的管理决策服务。历和 打印 后 的 纸质病 历在格式上的一致。电子病历模板电子病历模板 的 实现过程病历模板制作流程：电电 子病历模板 的概念电 子病历技术涉 及面非常广子病历模板制 作过程 如 下 图 所示 。 短线关联 的工作主要泛，系统构造复杂。 其中电子病历模板是电子病历中最由 医生负责， 长线关联 的工作主 要 由软件公司 的病 历分重要的信息标准， 模板是一种基于样板的 电 子病历文档析人员完成，中线关联 的工作由双方配合完成。文件，是各种病历文件的集合。电子病历模 板确定的 医疗记录和 设置，如字体、 按钮、 风格的基本 结构。“」电子病历模板 的应用建立模板主要 目 的在于促进！N日常数据输入并形成详细 的 记录。了解病史和体检结果，：；：：：：：：：是一些 比较稳 定的数据之间 的组合，临床医生可据此了整个制作周期分为 六个阶段：解正常情况或描述 某种综合征或疾病。当一些现象呈现准 备示范病历：组合性并且描述较为 复杂时，模板方法就较为 方便 了。》 整理 日常工作涉及到 的病历文件类型及 其打印 模因 此在 电子病历上线前，制作规范化 的 公共模板和典型板病例 的专用模板是最初始化 的工作。例 如：体温单、长分析本 科室 的典型病 种期 医 嘱单、 病案首页等卫 生局规 定 的种住院 病历文为每个 典型病种书写示范病历， 并按照软件 公 司件。 大 量规范化的 模板 的存在， 将使操作人员 可 以高效、提供的数据准 备要求对准确地完成病历录入。示范病历进行补充 说明电子病历模 板的 功能分析示范病历：规 范 、 提 醒和 引 导诊疗过程病历 是层次结构 的，》 分析病历特点及病种间 的联系从 问诊、 观察 、 检查 、 诊断到治疗， 每一项根据专科或《 统计临床术语疾病 的特点，再分为 许多特征点。 每个特征 点又可 以 由■ 检g谱鞯缱幽０逅
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