门诊病历书写模板_门诊病历模板流产图片_内科门诊病历模板41
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门诊病历模板;?急性上呼吸道感染;主诉流涕咽疼3天;现病史患者在3天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽;体检查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳;?上呼吸道感染;主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天;患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无;?上感1;主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天;现病史患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,;体检双肺,呼吸音清,无啰音;
门诊病历模板
? 急性上呼吸道感染
主诉 流涕咽疼3天
现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。
体检 查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼。
?上呼吸道感染
主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天
患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊,
?上感1
主诉 鼻塞,流涕,咳嗽3天
现病史 患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。
体检 双肺,呼吸音清,无啰音。,心率:85次/分,心律齐,未闻及杂音. ? 上感2
主诉 咽痛伴吞咽痛3天。
现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。
体检 一般情况可,体温37。心率80次/分,律齐,双肺呼吸音清。咽:咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。
? 上感3
主诉 流涕咽疼2天
现病史 2 天前,无明显诱因出现流涕、咽疼,未治疗,以后症状逐渐加重,今来诊。
体检 心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清.
? 上感4
主诉 流涕咽疼2天
现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼,无恶心及呕吐,无头疼,无发烧,伴有轻度咳嗽,自服药物(具体药物不详)无效来诊。
体检 心率:95次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清,咽部充血。
? 急性上呼吸道感染(新生儿)
主诉 发热1小时
现病史 家长代诉:患儿1小时前无明显诱因开始出现发热,无畏寒.鼻塞.流涕.
咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等,由家长抱送来诊。
体检 体温:38.0℃,呼吸:21次/min,神清,精神反应可,无发绀及三凹征,前囟已闭,眼窝无凹,皮肤弹性可,手足口未见疱疹。咽充血,扁桃体I度肿大,两肺呼吸音清,心率95次/min,律齐,未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,腹股沟去未及包块,神经系统检查阴性(-)。
? 急性支气管肺炎(小儿)
主诉 发热2天
现病史 (家长代诉)2天前受凉后出现流涕进而发热,自测体温38.9°c,曾服布洛芬等药物无效来诊。
体检 心率:105次/分,,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,呼吸运动,两侧,对称,平稳,呼吸活动度,两侧均等,双肺可闻及干性罗音。,腹部,平坦。
?急性支气管炎_
主诉:反复咳嗽咳痰20+年,复发加重伴乏力、发热1-天
现病史:患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰,以夜间和晨起为甚,咳白色泡沫痰,量少,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药(具体药物不详)口服后,症状缓解,但反复发作。以秋冬季好发,每次持续至少两周。患者于入院前1-天,患者受凉后再次出现上述症状且加重,咳黄色粘稠痰液,量少;伴乏力、发热,T:38.2°左右,全身乏力,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治,于今日特来我院门诊,门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
? 急性支气管炎1
主诉 咳嗽10余天
现病史 10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰,无发烧,无咽疼、流涕,无恶心及呕吐,无头晕无头疼。自服药物无效来诊(具体药物不详)。
体检 心率:70次/分,心律齐,未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。
? 急性支气管炎2
现病史 2天前无明显诱因出现咳嗽,无咯痰,无发烧,无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效,今来诊。
体检 心率:110次/分,心律齐,未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。 ? 急性支气管炎3
主诉 发热、咳嗽、胸疼5天
现病史 5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼,无出大汗及夜间盗汗,咯少量白痰,左侧胸部刺痛,深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药(具体药物不详),无效来诊.
体检 心率:100次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,呼吸运动,两侧,对称,呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
? 急性支气管炎4
主诉 反复发热、咳嗽5天
现病史 患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次予先锋治疗,症状未见改善。于今天来诊,接诊时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促。
体检 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊
音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
? 慢性阻塞性肺疾病
主诉 咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天
现病史 2年来,反复咳嗽气喘,每年均有发作,静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院拍胸片,间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁,活动感气促。咳喘加重。
体检 T36.5℃,呼吸促,无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血,咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生,扁桃体I度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸,两肺呼吸音低、闻及哮鸣音,心率86次/分,心音有力.律规整。腹平坦,肝脾未触及。 ?慢性肺源性心脏病
主诉 心绞痛
现病史 经上级医院诊断为肺心病、心绞病,按市二院治疗方案口服药物治疗中,每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作,特来取药。
体检 血压:130/80mmHg,双肺音清,心律整,第一心音低钝,腹部触诊正常,神经系统(-)
? 肺炎
主诉 畏寒发热咳嗽1周
现病史 1周前,因旅途劳累加之受凉,出现畏寒寒战发热,体温达40度。在外院静点治疗后,仍时有发热,体温波动在37.5--38.5度间,伴胸痛、咳嗽,咯黄痰。
体检 体温:℃,脉搏:次/min,呼吸:次/min,血压: BP/mmHg,神清,呼吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血,扁桃无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗,肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。 ? 支气管哮喘
主诉 反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。
现病史 患者近年来,反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经采用抗炎平喘治疗后,病情可基本稳定,夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。
体检 血压:130/80mmHg,呼吸;18次/分钟; 双肺呼吸音粗,哮呜音散在。剑下见心脏博动,腹部触诊正常,神经系统(-)
? 鼻出血
主诉 左侧鼻腔反复、间断出血3天
现病史 3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。
体检 鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。
? 鼻腔异物
主诉 右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余
现病史 两周前始感右侧鼻塞,渐进性加重,伴有右鼻腔脓涕,有臭味,无上感史,无打喷嚏流清涕史,不伴头痛,追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。 体检
鼻外观正常,右侧鼻腔较多脓性分泌物,吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀,总鼻道有一灰白色异物,左鼻腔正常。
? 鼻中隔偏曲
主诉 双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
现病史 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重,曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,用麻黄素治疗,无明显好转。
体检 鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈C形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
21 变应性鼻炎
主诉 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
现病史 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作,持续约一小时,严重时可全天发作。全年发作,春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”。 体检 双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
22 急性鼻炎
主诉 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。
体检 鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。 23 急性扁桃体炎
主诉 发热、咽痛伴吞咽痛3天。
现病史
患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。 体检 一般情况可,急性面容,体温380C。耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。
24 急性化脓性鼻窦炎
主诉 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史 一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天,症状无明显好转。
体检 右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右
偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。
25 急性会厌炎
主诉 咽痛5小时
现病史 患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。
体检 T 38°C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
26 急性咽炎
主诉 咽痛伴吞咽痛3天。
现病史 发病来无发热、头痛,无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史。
体检 一般情况可。体温不高。耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。
27 慢性单纯性鼻炎
主诉 间断性双侧鼻堵二年余。
现病史 两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵,伴有少量粘性涕,无脓血性鼻涕,不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。 体检 双侧下甲粘膜肿胀,慢性充血,表面光滑,麻黄素收缩反应佳,中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲。
28变应性鼻炎
××××年××月××日
患者:xx 女,35岁
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,,间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作,持续约一小时,严重时可全天发作。全年发作,春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”。
P.E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
Imp:变应性鼻炎
R:
1. 过敏原皮肤试验。
2. 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。
3. 西替利嗪 10mg qd
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