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手部大鱼际皮瓣的解剖学基础及临床应用研究
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本站编辑：admin 日期： 2010-07-27 19:32 点击：次
【中文摘要】:
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【中文摘要】研究背景手是人类特有的劳动器官,人类文明进步中每一项发明创造,无不是通过手的实践来实现的,特别是进入21世纪,由于社会生存压力的加大,和计算机网络的普及,人们对手功能的要求日益提高。然而,随着国内经济的迅速发展、城乡机械化程度的不断提高,以及安全教育的相对滞后,手外伤的发生率一直居高不下。在众多的手外伤患者中,以拇指外伤最为常见。拇指约占手部功能的40%,拇指承担着手部绝大部分的抓、握、捏、拿等功能,如其皮肤软组织缺损得不到高质量的修复,必将影响手部功能。提高这一部分手外伤患者的生存质量,不仅必要而且相当迫切。拇指软组织缺损的修复方法中,食指背皮瓣由于感觉恢复较差,不适宜修复拇指指腹缺损。指动脉侧方岛状皮瓣损伤较大,牺牲手指一侧感觉,且易形成手指掌侧的瘢痕挛缩。手部大鱼际处的皮肤在颜色、质地上与拇指掌侧最为相似,当用于修复拇指软组织缺损时,由于距离受区较近,手术易于完成,符合皮肤缺损就近修复的原则。但大鱼际的皮肤较为重要,如设计方法不当,容易造成手掌部皮肽的破坏,如何兼顾两者之间的矛盾,设计一种合理的、可利用的皮瓣,值得临床深入研究。纵观国内外关于大鱼际皮瓣的报道,尚无详尽的解剖学研究,关于皮瓣的切取方法、神经血管的利用等,各家说法不一。例如,陈茂松等报道在大鱼际处设计以拇指桡侧指动脉为蒂的逆行岛状皮瓣,修复拇指软组织缺损,他们认为皮瓣的切取范围:皮瓣近端不应超过大鱼际的中部,远端可达拇指指横纹以近,且皮瓣没有携带感觉神经,使其应用受到限制。而柳振华等认为皮瓣切取的范围根据皮肤缺损的面积大小而定,近端可至腕横纹,远端可达拇指指根横纹处。可见两者观点不同。另外王友华等、Omokawa等,先后报道应用大鱼际近端皮瓣修复拇指指腹缺损,他们提出只有存在典型的掌浅弓时,才能设计以掌浅弓为蒂逆行岛状皮瓣,并携带正中神经掌皮支。但这种方法对手掌皮肤破坏较大。我们在解剖手部标本和处理拇指外伤时均发现,拇指桡侧指动脉在穿出大鱼际肌止点后,均向外上方发出数支穿(皮)动脉,营养大鱼际远端桡背侧皮肤,据此可设计一种对手掌皮肤破坏较小的大鱼际皮瓣。但关于此穿(皮)动脉的研究国内外未见报道,因此,有必要对大鱼际皮肤的血供作进一步详尽研究,以期加以规范和总结。这也正是我们设计本课题的意义所在。研究目的1通过解剖学研究,了解大鱼际皮肤的血供特点,重点了解血管来源、走行、血管粗细以及分支情况,同时了解大鱼际处的神经分布,并模拟手术设计。2在解剖学研究的基础上,设计大鱼际皮瓣,用于修复拇指皮肤缺损,观察其应用范围及临床效果,以期提供一种修复拇指皮肤缺损的新方法,并总结手术的适应症和优缺点。研究方法1选取10例共20侧10%福尔马林防腐固定,经动脉灌注红色乳胶的成人手标本,显微解剖并观察大鱼际皮肤的血供,重点了解血管来源、走行、粗细及分支情况。2例手部铸型标本,观察大鱼际处的血管走行及分支吻合情况。另用2侧手部标本摹拟手术设计。2在解剖学研究的基础上,选取适宜病例,采用大鱼际皮瓣修复拇指皮肤缺损,临床随访半年到2年,重点了解临床效果,其中包括主观评定和客观评定。研究结果应用解剖:1、根据拇指桡侧指动脉的来源,可将大鱼际皮肤血管分为3型。Ⅰ型为掌浅支(弓)型,占25.0%(5/20),拇指桡侧指动脉单纯由掌浅支或掌浅弓上发出,由掌浅支上发出称为Ia型,由掌浅弓上发出称为Ib型。Ⅱ型为拇主要动脉型,占20.0%(4/20),拇指桡侧指动脉仅由拇主要动脉发出。Ⅲ型为交通型,占55.0%(11/20),拇指桡侧指动脉由发自掌浅支(弓)和发自拇主要动脉的两条分支在掌指关节附近汇合而成。2、大鱼际皮肤的血供来源主要有4个方面:(1)由掌浅支或其发出的拇指桡侧指动脉发出的皮支,皮支外径约在0.3～1.0mm;(2)来源于拇主要动脉的拇指桡侧指动脉发出的皮穿支,皮支外径约在0.4～0.8mm;(3)拇指桡侧指背动脉向大鱼际桡背侧发出的皮支;(4)大鱼际深部血管发出的肌皮穿支。上述这些血管在大鱼际交织成网状,营养整个大鱼际皮肤。依据大鱼际皮肤的血供特点,可设计成3种类型的带蒂皮瓣:(1)以掌浅支(弓)发出的拇指桡侧指动脉为血管蒂的大鱼际皮瓣;(2)拇指桡侧指动脉穿支蒂皮瓣;(3)大鱼际桡背侧筋膜血管蒂皮瓣。临床应用:临床上应用以掌浅支(弓)发出的拇指桡侧指动脉为血管蒂的大鱼际皮瓣5例,拇指桡侧指动脉穿(皮)支蒂皮瓣8例,大鱼际桡背侧筋膜血管蒂皮瓣5例。本组皮瓣全部成活,其中1例指动脉穿支皮瓣远端约4mm坏死,结痂后自行脱落。术后随访半年～2年,平均10个月。皮瓣血运、质地、弹性良好,外形美观。1例因皮瓣切取面积稍小,致拇指指间关节轻度屈曲畸形。1例因瘢痕挛缩致掌指关节背伸轻度受限。除拇残端1例外,余拇指对掌对指功能好,握持有力。其中吻合神经的7例,两点分辨觉恢复至7～11 mm:未吻合神经者,8例感觉恢复达S_2～S_3,3例感觉恢复达S_1。研究结论共有4种动脉来源构成大鱼际区的血供分布,其中以掌浅支发出的动脉分支为主要供血来源。当血管分型为Ⅰ型或Ⅲ型时,由跨经大鱼际的拇指桡侧指动脉上发出5～8支皮支营养整个大鱼际皮肤,且分支多由拇指桡侧指动脉桡侧发出。当血管分型为Ⅱ型时,掌浅支发出的细小分支营养大鱼际近端皮肤,而远端皮肤靠穿出鱼际肌止点的拇指桡侧指动脉上发出的皮穿支营养,这些皮穿支约为2～4支,发出方向约与拇指桡侧指动脉成120°～180°角,即分布于大鱼际远端或其桡背侧皮肤,并向近端与掌浅支分支吻合呈网状,向桡背侧与拇指桡侧指背动脉的分支吻合呈网状。拇指桡侧指背动脉较为细小,供血量有限,行程中与拇指桡侧指动脉有较多分支形成营养血管网。大鱼际区的血供遵循“压力平衡”原则,即一处的血管较粗,分布范围较大,则另一处的血管较细,分布范围较小。依据大鱼际皮肤的血供特点,可设计成3种类型的带蒂皮瓣:(1)以掌浅支(弓)发出的拇指桡侧指动脉为血管蒂的大鱼际皮瓣;(2)拇指桡侧指动脉穿支蒂皮瓣;(3)大鱼际桡背侧筋膜血管蒂皮瓣。上述三种皮瓣疗效可靠,均可用于修复拇指软组织缺损,但各有其优缺点。三种皮瓣中,以掌浅支(弓)发出的拇指桡侧指动脉为血管蒂的大鱼际皮瓣,血运丰富,皮瓣可大至整个大鱼际,适宜修复拇指较大面积的缺损,但对手掌皮肤破坏较大,应用受到限制。以拇指桡侧指动脉穿支蒂皮瓣对手掌损伤最小,且血运可靠,临床应用价值最高。大鱼际桡背侧筋膜血管蒂皮瓣,血供稍差,适宜修复小面积缺损。临床上可依具体情况选择不同的方法来修复。
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