心脏供血不足的症状_胃粘膜病变肉眼观察的诊断价值
本文关键词：胃疾病，由笔耕文化传播整理发布。
胃粘膜病变肉眼观察的诊断价值
1993年10月15日 《世界华人消化杂志》1993年第4期
上海市消化疾病研究所 上海市 200001(7{)1e?, 百拇医药
施尧，男52岁. 上海市消化疾病研究所病理研究室副主任，上海第二医科大学附属仁济医院内科副教授. 曾在日本研修消化病理和内镜，回国后从事消化系疾病的病理和内镜诊断工作. 代表论文：《慢性胃炎的扫描电镜观察》.(7{)1e?, 百拇医药
项目负责人：200001，上海市山东中路145号，上海市消化疾病研究所.(7{)1e?, 百拇医药
Tel：0086-3260930 Ext.134(7{)1e?, 百拇医药
收稿日期 1993-06-21(7{)1e?, 百拇医药
主题词 胃疾病/诊断；胃疾病/病理学；胃肿瘤/诊断(7{)1e?, 百拇医药
(7{)1e?, 百拇医药
Subject headings stomach diseases/diagnosis; stomach diseases/pathology; stomach neoplasms/diagnosis(7{)1e?, 百拇医药
施尧,王瑞年.胃粘膜病变肉眼观察的诊断价值.新消化病学杂志，1993;1(4):223-225(7{)1e?, 百拇医药
日本病理学家渡道等曾对胃粘膜病变肉眼和组织学检查作过深入对比研究，提出了肉眼观察对判断组织学改变和肿瘤浸润深度的一些经验，这对提高病理和内镜医师的诊断能力很有帮助，介绍如下.(7{)1e?, 百拇医药
1 肉眼观察基本内容(7{)1e?, 百拇医药
应从四个方面仔细观察，综合所见，有助于作出基本正确的判断.(7{)1e?, 百拇医药
1.1 病灶数目及部位 单个病灶可以是良性或恶性的，而多个同质病灶多数是良性的，活检只需选1个～2个典型的即可. 不同部位的癌，其外观和组织学类型不同：发生在胃底和胃体中上部的癌，多数是分化差的癌，往往呈凹陷型，而良性溃疡很少见，故在该部位见到Ⅱc+或+c病变应考虑为癌. 胃窦部癌的形态和组织学类型则多样. 再如胃底和胃体中上部的单发有蒂息肉或多发宽蒂小息肉多数是增生性息肉.(7{)1e?, 百拇医药
1.2 病灶的高低和大小 隆起型的一般病灶越大，恶性可能越大. 有蒂者良性，无蒂>2cm者恶性多，粘膜下肿瘤4cm以上恶性多. 凹陷型要分深浅，浅凹病灶可以是良性糜烂，c型早期胃癌，假性淋巴瘤；深凹病灶常是消化性溃疡、Ⅲ型早期胃癌和溃疡(或溃疡浸润)型癌. 混合型Ⅱa+c型病灶有疣状胃炎、早期胃癌或异位认，而浅表扩散型病灶，即病变范围较大，呈凹凸不整伴有多发不规则溃疡或糜烂，主要见于假性或恶性淋巴瘤，弥漫浸润型癌和少见的肉芽肿性胃炎..ky, 百拇医药
1.3 病灶表面和边缘象.ky, 百拇医药
1.3.1 表面微细结构 正常胃小区大小一致. 肿瘤性的常有粗大不规则的胃小凹，呈脑回状、结节状、乳头状. 表面光滑、水肿状肿大的病灶提示非肿瘤性粘膜. 微细结构消失表示粘膜缺损，有糜烂灶或溃疡存在，良恶性病变都有可能，但形态和边缘不同. 隆起的肿瘤性病变如有溃疡形成，则是癌而不是腺瘤，且表明癌已浸润至粘膜下层或以下..ky, 百拇医药
1.3.2 病灶形态和边缘 凹陷性病灶形态不规则的恶性多见，圆形或线状的良性多见. 而隆起性病灶即使圆形，也不能除外恶性. 凹陷性病灶边缘如有粘膜小岛存在，提示是恶性. 活检应在粘膜岛周围浅凹处取，不要取在粘膜岛上. 分化型癌浸润至粘膜下层后，常在凹陷灶的边缘形成明显隆起，具 有偏向一侧和非水肿性的特点..ky, 百拇医药
1.4 病灶的色泽 红色而边界不清的病灶表示有幼稚的再生上皮覆盖，或者有糜烂、充血或瘀血. 红色而边缘清楚病灶一般为肿瘤性病变. 褪色病灶为未分化型癌或腺管型异型增生. 病灶表面色调和周围粘膜一致时表示非肿瘤性病变或未分化型癌. 深红色表示出血，提示有血管性病变、绒毛膜上皮癌或机械性损伤. 黑色表示黑素瘤可能..ky, 百拇医药
2 肉眼形态的决定因素.ky, 百拇医药
2.1 胃壁内病灶发生的部位 粘膜层的病变多数境界较清楚，可隆起或凹陷. 粘膜层深层以下的病变都是隆起病灶，隆起低而平缓，，边界不清楚，发生在粘膜皱壁处时，皱壁呈桥状. 病灶较大时其表面中心粘膜可形成溃疡..ky, 百拇医药
2.2 肿瘤组织学类型和生长方式 胃癌根据癌细胞有无形成腺管倾向分为分化型和未分化型二大类. 前者呈膨胀性生长，包括：乳头状腺癌，高分化和中分化管状腺癌，实体型(或髓样型)低分化腺癌及分化型粘液腺癌；而后者呈浸润性生长，包括粘液细胞癌(或印戒细胞癌)，非实体型低分化腺癌(或硬癌)及未分化型粘液腺癌. 大体形态区别要点如下. 分化型癌：早期癌粘膜表面呈脑回状、结节状、乳头状或细颗粒状，色红、缺乏光泽. 由于癌的区域全部由癌腺管构成，所以除了白苔附着外，活检无论取哪个部位都能取到癌. 以后癌发生溃疡，形成明显凹陷，边缘部常有较陡削的隆起。未分化型癌：早期粘膜表面仍覆盖正常非癌上皮，以后胃小区渐低平，及至消失. 粘膜色调正常，有光泽. 本型癌易发生糜烂，呈不均匀红色，边缘部常有非癌粘膜小岛存在. 周围环堤很少见，若有隆起其坡度小，呈缓缓隆起. 活检应在糜烂发红处取. 此外，由于未分化癌常有多量纤维间质，病灶有硬化和收缩、故周围有皱壁集中象.
2.3 胃酸作用和机械性刺激 它可修饰病灶的表面象，例如幽门口息肉，常因胃蠕动而送入十二指肠，由于幽门管收缩作用，顶部易发生糜烂和水肿. 留置胃管和持续负压吸引易产生糜烂. 胃潴留时胃粘膜有水肿倾向.x#8.:(,
2.4 病灶和周围粘膜的相对关系 发生于萎缩粘膜上的凹陷性病灶，其边缘常可变得不清楚. 胃体皱襞间的凹陷灶，由于皱襞存在常使凹陷看得比较深.x#8.:(,
2.5 视角的影响及胃扩展程度 病灶正面和侧面观，内镜离开病灶的远近、正看或倒转看，都可影响形态判断，所以内镜要从多个角度看，此外胃腔充气程度对凹陷病灶深浅有影响. 胃分泌程度对病灶光泽 度产生影响.x#8.:(,
3 隆起性病变x#8.:(,
3.1 隆起性胃癌 分为乳头结节型、蕈状隆起型和粘膜下肿瘤型3种. 据270个隆起癌灶分析，乳头结节型占86%，蕈状隆起型10%，粘膜下肿瘤型最少占4%. 组织学上多数是高—中分化管状腺癌，占91%. 肿瘤直径<2cm的多为粘膜内癌，4cm以上常为进展期癌或粘膜下层癌.x#8.:(,
3.1.1 乳头结节型癌 病灶境界清楚，隆起边缘较陡，表面浅红一红色. 如表面呈细颗粒、脑回状或小结节状可诊断为粘膜内癌，但极少量癌浸润粘膜下层时亦呈此外观. 如表面结构不清楚，甚至平滑无结构，明显红色或块状隆起提示癌浸润至粘膜下层. 广基的乳头结节型癌，若表面呈平皿状浅凹，或有平滑块状隆起，表示癌已浸润固有肌层，已非早期胃癌.x#8.:(,
3.1.2 蕈状隆起型癌 不可能是粘膜内癌，隆起表面显露出的是粘膜下层癌组织，呈红色. 若隆起表面平滑如平台，提示浸润仍在粘膜下层，若平台上有深凹或块状隆起表示浸润至固有肌层. 未分化型癌蕈状的少见. 胃局限性的淋巴瘤也可有低的蕈状隆起外观，特点是隆起轻度，境界不鲜明，病变柔软，表面仍覆有粘膜，伴有多发不规则凹陷和糜烂.x#8.:(,
3.1.3 粘膜下肿瘤型 很少见. 癌主要在粘膜深层向粘膜下生长，表面仍覆有色泽正常粘膜，有时中心溃疡，活检要取隆起中呈红色处，该处往往是粘膜内癌灶.x#8.:(,
3.2 胃息肉x#8.:(,
3.2.1 增生性息肉 据外观和增生成分不同分为2类. 以胃小凹上皮增生为主的息肉：往往呈水肿状. 小的半球状，表面色泽正常或稍红，大的亚蒂或有蒂，也可充血、糜烂或白苔，但蒂部色泽正常. 发生在胃底腺区域的往往是有蒂分叶状息肉. 以腺体增生为主的息肉：没有水肿，幽门腺区域多见，为单个或多个半球状隆起，色泽正常. 如同时有小凹上皮增生，则表面呈水肿状，也可红色. 胃底腺增生的息肉常是多发性的，一般直径<0.5cm，半球状隆起，没有水肿，色泽正常.
3.2.2 腺瘤性息肉 即胃腺瘤. 表面呈平坦—a样隆起，直径一般<2cm，高度不超过0.4cm. 表面呈大小一致的粗大胃小区、细结节或脑回状. 色调正常或淡白，没有水肿，光泽减少，很少有糜烂或溃疡. 如有以下表现者，已超出一般腺瘤的典型象，要考虑高度异型性腺瘤，隆起型分化型癌或腺瘤内癌(腺瘤癌变)：直径>2cm的隆起，高的隆起(型早癌样隆起)，有蒂隆起或边缘外翻广基隆起，表面微细结构明显大小不一，或有粗大结节，或有无结构光滑区，⑤隆起上有深沟或凹陷存在，⑥深红色，⑦有糜烂或溃疡；⑧随访中有形态变化.?mto, 百拇医药
3.2.3 遗传性息肉 包括幼年性息肉，Peut—Jeghers息肉，Cronkite Canada息肉，家族性多发性息肉. 这类息肉在形态上无明显特征性.?mto, 百拇医药
3.2.4 炎症纤维瘤样息肉 发生于粘膜层深层，好发于胃窦部. 小型的呈半球宽蒂或亚蒂隆起，大型的呈圆顶状、蕈状或茸状有蒂隆起，表面可有糜烂、充血，而蒂部色调正常. 主要特征是息肉质韧，没有水肿.?mto, 百拇医药
3.3 巨大肥厚皱襞性病变?mto, 百拇医药
3.3.1 伸展不良的肥大皱襞 见于弥漫浸润型胃癌. 巨大皱襞是由于多量纤维间质使固有肌层硬化、收缩，造成粘膜和粘膜下层松弛，以及粘膜下层癌浸润使之肥厚所致. 胃缺乏蠕动、皱襞走行直线化、伸展不良，边缘不明显.?mto, 百拇医药
3.3.2 伸展良好的巨大皱襞 见于①恶性淋巴瘤. 皱襞既无脑回样外观，也不呈蛇行，表面色调正常、柔软，有多发浅溃疡. 残胃吻合部息肉状肥厚性胃炎. 隆起始于吻合口近傍粘膜皱襞上，呈花瓣状，皱襞肥大吻合口处最显著，沿着皱襞走行逐渐减轻. 如果隆起表面有局灶性高度发红、隆起、糜烂或溃疡时应怀疑有癌存在. 其他如Ménétrier病、ZollingerEllison综合征，急性胃炎等也可有能伸展的巨大皱襞.?mto, 百拇医药
4 凹陷性病变?mto, 百拇医药
4.1 浅凹型癌和良性糜烂的鉴别?mto, 百拇医药
4.1.1 粘膜内癌和粘膜下癌 分化型和未分化型癌早期都可形成浅凹外观，如果表面微细结构存在，表示粘膜肌仍完好，可判断为粘膜内癌. 若以下三点中有任何一点的可诊断为粘膜下癌：凹陷的全部或一部表面细微结构消失，成平滑无结构，这是由于癌组织侵犯粘膜下层后将供原粘膜层的毛细血管网破坏、挤压，造成表层癌坏死脱落所致. 凹陷较深，底部不平，底的一部或全部呈光滑隆起. 凹陷边缘一侧性隆起或环堤，皱襞在该处呈杵状或融合，这表示在粘膜下层存在癌块. 少数进展期癌仅有少量癌浸润浅肌层时也呈浅凹型外观，类似Ⅱc早癌，称为类似早癌的进展期癌(类早癌)，它肉眼上无法和粘膜下癌区别，只有手术后病理切片方能诊断.
4.1.2 良性糜烂 分为平坦型和隆起型二类. 多发性、同质性、小而浅的凹陷是良性糜烂的主要形态特点. 此外，良性糜烂周围往往充血，有水肿而微隆起，可有薄白苔，没有粘膜小岛. 隆起型糜烂又称疣状糜烂，见于慢性疣状胃炎，多分布于幽门腺和移行区范围内，形态颇具特点，一般不会误诊为癌.np!+^fx, 百拇医药
4.2 深凹型癌和良性溃疡的鉴别 肉眼观察除了要从部位、大小、形态、质地、底和苔来作判断外，特别要注意三点：①溃疡周围有无浅凹(c粘膜内癌)病灶存在. 周围隆起性状. 有无皱襞集中和皱襞尖端形态.np!+^fx, 百拇医药
4.2.1 溃疡的部位、形态、大小和底部情况 良性溃疡以小弯侧多见. 胃底部溃疡往往是恶性的. 青年人胃体前后壁或大弯侧溃疡，恶性的多见，且多数是未分化癌，所以凹陷浅，边缘无隆起或隆起很低，早期癌灶容易被忽视或误诊为良性. 老年人良性溃疡可发生在胃小弯较高位置. 良性溃疡多为圆或椭圆，直径一般<2.5cm ，但良性也有4cm～7cm直 径的，而随内镜普及，小的恶性溃疡也越来越多被发现. 良性溃疡的大小和深度成比例，溃疡越大则越深. 而恶性溃疡相对于癌灶大小来讲，溃疡是浅的. 恶性溃疡底部呈山脉状凹凸时，意味着癌所浸润的固有肌层暴露，是进展期癌的表现.np!+^fx, 百拇医药
4.2.2 溃疡边缘性状 恶性溃疡边缘一般呈阶梯状，即在溃疡和正常粘膜之间还有浅凹的Ⅱc病变存在，是癌在粘膜层内扩展的区域. 活检在此易取到癌组织. 浅凹区边缘不规则，呈虫蚀状，粘膜皱襞在此急剧变细或中断. 内镜检查要仔细寻找c区，但有时较难识别，原因是：癌向周围粘 膜内浸润的范围极小，形如单纯Ⅲ型早癌. 周围粘膜重度萎缩，使癌和非癌区粘膜高低差别不显明. c区处在皱襞之间，或在下掘形溃疡边缘部. 溃疡周围有较显著炎性浸润和水肿.np!+^fx, 百拇医药
4.2.3 溃疡周围的隆起性状 恶性溃疡周围的粘膜下层中有多量癌组织时，引起周围隆起. 有二个特点：隆起为非全周性，或虽为全周，但呈大小不匀的结节状. 溃疡周围缺乏水肿或水肿偏向一侧，在隆起处活检感到质地较硬. 隆起的内侧往往露出表面平滑的粘膜下层癌组织，该处坏死组织又少，是取活检理想之处. 良性溃疡活动期由于边缘水肿和炎性渗出，周围形成隆起. 是水肿性的，具有全周性、光滑、柔软、均匀、向四周逐渐移行的特点. 且经治疗后短期内可消失.np!+^fx, 百拇医药
4.2.4 皱襞集中和皱襞尖端形态 皱襞集中是由于病灶处多量纤维增生和收缩引起，所以良恶性溃疡都可以有，但皱襞尖端形态不一样. 恶性的表现为突然中断或变细，或呈杵状，互相融合. 而良性溃疡的皱襞集中出现在愈合期，形态特点是比较圆滑，向着溃疡逐渐变细变低，缺乏厚度. 未分化型癌皱襞集中现象明显，分化型癌因纤维增生少，一般无明显皱襞集中.(施尧,王瑞年)
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