流行病学的问题_乙型肝炎的流行病学和自然史

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1.流行病学：

乙肝感染呈世界性流行，但不同地区乙肝感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过乙肝，其中3.5亿人为慢性乙肝感染者，每年约有100万人死于乙肝感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。重庆医科大学附属第一医院感染病科余泽波

我国属乙肝感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%。

乙肝主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播。围生 (产) 期传播是母婴传播的主要方式，，多为在分娩时接触乙肝阳性母亲的血液和体液传播。经皮肤黏膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。与乙肝阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染乙肝的危险性明显增高 。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的乙肝感染已较少发生。

日常工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染乙肝。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实。

2.自然史：

人感染乙肝后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性乙肝感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染乙肝者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染。其乙肝感染的自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期。免疫耐受期的特点是乙肝复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，乙肝 DNA滴度较高 (>105拷贝/ml)，血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常。免疫清除期表现为血清乙肝 DNA滴度 >105拷贝/ml， 但一般低于免疫耐受期，ALT/天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低 (非) 复制期表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，乙肝 DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT／AST水平正常，肝组织学无明显炎症。

在青少年和成人期感染乙肝者中，仅5%~10%发展成慢性，一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性慢性乙型肝炎；后期可为非活动或低 (非) 复制期，肝脏疾病缓解。无论是围生 (产) 期和婴幼儿时期，或是在青少年和成人期感染乙肝者，在其非活动或低 (非) 复制期的乙肝感染者中，部分患者又可再活动，出现HBeAg阳转；或发生前C或C区启动子变异，乙肝再度活动，但HBeAg阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。

儿童和成人HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中，于5和10年后发展为非活动或低 (非) 复制期的比例分别为50%和70%。在我国和亚太地区对非活动或低 (非) 复制期慢性乙肝感染者自然史的研究尚不充分，但有资料表明，这些患者可有肝炎反复发作[8]。对一项684例慢性乙型肝炎患者的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为2.1%。另一项对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者进行平均9年 (1~18.4年) 随访，进展为肝硬化和HCC的发生率分别为23%和4.4%。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者。

慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5年累计发生率约16%。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%~2%、14%~20%和70%~86%。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg血清学转换，且乙肝 DNA持续转阴和ALT持续正常者的生存率较高。

乙肝感染是HCC的重要相关因素，HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者。肝硬化患者发生HCC的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg阳性及乙肝 DNA持续高水平 (≥105拷贝/ml)等。在6岁以前受感染的人群中，约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC。但有少部分与乙肝感染相关的HCC患者无肝硬化证据。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，乙肝病毒载量更为重要。

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