手术基本操作

发布时间：2016-04-20 16:06

  本文关键词：手术基本操作技术，由笔耕文化传播整理发布。

 

手 术 基 本 操 作

目的和要求

1．掌握外科手术操作方法。

2．掌握切开方法、分离方法、缝合的基本技术。

3．掌握剪线的方法。

4．熟悉切口选择的原则。

 

一、切开

（一）切开技术

切开是外科手术的第一步，是指使用某种器械（通常为各种手术刀）在组织或器官上造成切口的外科操作过程，是外科手术最基本的操作之一。

1.应用普通手术刀的切开技术：

切开组织时使用手术刀腹切割，与组织平面呈45度，并有割的动作。切开过程要保持刀刃与腹壁垂直，这样才能保持切口的两边缘对称。术者和助手牵拉组织时用力要对称，否则切口向过度牵拉的对侧弯曲。

切开方法及要点：

（1）将选定的切口线用专用划线笔标记，然后消毒皮肤及铺巾；

（2）较大的切口由手术者与助手用手在切口两旁或上下将皮肤固定（图2），

（3）小切口由术者用拇指及食指在切口两旁固定（图3），

（4）术者拿手术刀，将刀腹刃部与组织垂直，防止斜切，刀尖先垂直剌入皮肤，然后再转至与皮面成45度斜角，用刀均匀切开皮肤及皮下组织，直至预定切口的长度，再将刀转成90度与皮面垂直方向，将刀提出切口。（图1）

（5）切开时要掌握用刀力度，力求一次切开全层皮肤，使切口呈线状，切口边缘平滑，避免多次切割导致切口边缘参差不齐影响愈合。

（6）切开时也不可用力过猛，以免误伤深部重要组织。

（7）皮下组织宜与皮肤同时切开，并须保持同一长度，若皮下组织切开长度较皮肤切口为短，则可用剪刀剪开。

（8）切开皮肤和皮下组织后随即用手术巾覆盖切口周围（现临床上多用无菌薄膜粘贴切口部位后再行切开）以隔离和保护伤口免受污染。

图1 正确的切皮方法

图2 切皮时助手固定皮肤

图2 切皮时术者固定皮肤

2.应用电刀的切开技术：

（1）电刀不能直接切割皮肤，会灼伤皮缘，日后的瘢痕会比较明显。首先用手术刀完全切开皮肤达皮下后，才使用电刀。

（2）组织应分层逐次切开，电刀头与被切割组织保持适当的接触，不必插入组织太深，速度均匀地连续地划过组织。

（3）较大的血管可以事先预凝，止血时要把组织的损伤控制在最小程度。

（二）切口的选择

1.切口的概念

切口的选择关系到手术野的显露，后者是手术的先决条件。

理想的切口应具备：

（1）接近和容易暴露手术部位；

（2）有完美的几何形态；

（3）长短适宜；

（4）切开和关闭便捷；

（5）创伤小，失血少。

正确的切口是做好手术的重要因素之一，多年来，外科专家们对很多外科疾患创造了许多典型的定型切口，这对手术成功起了重要作用。

选择切口的原则：
对各部手术的切口选择应根据各种手术的特殊性以及手术野显露的需要全面分析而定，在切口选择上应考虑以下几点：

（1）切口应选择于病变部位附近,通过最短途径以最佳视野显露病变；

（2）切口应对组织损伤小，不损伤重要的解剖结构如血管神经等，不影响该部位的生理功能；

（3）力求快速而牢固的愈合，并尽量照顾美观，不遗留难看的疤痕，如颜面部手术切口应与皮纹一致，并尽可能选取较隐蔽的切口；

（4）切口必须有足够的长度，使能容纳手术的操作和放进必要的器械，切口宁可稍大而勿太小，并且需要时应易于延长。

（5）应根据病人的体型、病变深浅、手术的难度及麻醉条件等因素来计划切口的大小。

 

图4 腹部手术常用切口

 

图5 乳房手术常用切口

 

【视频】切口与切开

 

二、分离

分离也叫解剖剥离或剥离及游离，是显露手术区解剖和切除病变组织、器官的重要手术基本操作，应尽量按照正常组织间隙进行，不仅操作容易、出血少而且不至于引起重要的损伤。

在正确的解剖平面进行分离是手术的关键，可以减少出血、组织损伤、缩短时间。

根据需要选择剪刀、直角钳、手术刀、剥离子（用血管钳端夹持花生米大的小纱布球，又称花生米）等器械完成分离。目前在临床上使用的电刀，氩气刀、激光刀、微波刀等也可以当作分离器械使用。

分离按形式可分为锐性和钝性两种，临床上常常将二者结合使用。

（一）锐性分离

是指用刀或剪等锐利器械进行的解剖分离，常用于致密组织如腱膜、鞘膜和疤痕组织等的分离。必须在直视下进行，动作要准确、精细。

用刀时，刀刃宜利，采用执笔式的执刀法，利用手指的伸缩动作（不是手腕或上肢动作）进行切割，刀刃沿组织间隙作垂直的短距离切开。（图7）

用剪时，可将锐性和钝性剥离结合使用，剪刀闭合用尖端伸入组织间隙内，不宜过深，然后张开剪柄分离组织，仔细辨清，无重要组织时予以剪开。（图6）

解剖过程中遇有较大血管时应用止血钳夹住或结扎后再切断。

 

 

图6 心脏手术时用剪刀做锐性分离

 

图7 大隐静脉手术时用刀做锐性分离

 

（二）钝性分离

钝性分离是用血管钳、闭合的解剖剪、刀柄、剥离子、以及特殊用途的剥离器（如膜衣剥离器、脑膜剥离器）等器械（图9）或手指伸入疏松的组织间隙（图8），以适当的力量轻轻地逐步推开周围组织。常用于疏松组织如正常组织间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等的解剖，因常无重要血管神经等组织结构，有时可在非直视下进行。

手指分离是钝性分离中常用的方法之一，不能粗暴地勉强分离，否则会引起重要组织结构的损伤或撕裂，造成不良后果。

 

图8 用手指做钝性分离

 

图9 用剥离子做钝性分离

（三）分离的注意事项

解剖分离是外科手术中的一个重要技术，熟练与否，对组织器官的损害程度、出血多少、手术时间长短等均密切相关。无论采用哪一种方法和哪一种器械进行剥离，在操作时都应注意如下几点：

1. 精确的分离很大程度上取决于快速地辨认神经、血管、输尿管、胆总管等重要组织和结构，特别是当这些结构还没被解剖出之前。因此，必须具备扎实的解剖知识，再次手术因为组织粘连、解剖不清时要善于根据已有的解剖标志来确定将要分离的解剖平面和结构。术者应熟悉解剖及病变性质。

2.锐性和钝性分离应根据情况结合使用，在进行解剖分离时，须弄清左右前后及周围关系，以防发生意外。

3.在未辨清组织之前，不要轻易剪割或钳夹，以免损伤重要组织和器官。

4.手术操作要轻柔细致准确，使某些疏松的粘连自然分离，显出解剖间隙。对于炎症等原因使正常解剖界限不清楚时更要注意。

5.在进行解剖分离时，主刀者用食指放在待分离组织的后方来确定解剖平面引导分离是常用的分离方法。

 

【视频】显露和分离

 

三、止血

手术中的广泛出血与渗血是外科医师经常遇到的问题。在血供丰富的脏器施行手术时出血或渗血更是不可避免，尤其是多血管的实质性脏器(如肝脾外伤性出血)。

对于动脉性和静脉性出血，一般采取结扎、直接缝扎或修补损伤的血管即可达到止血的目的，对于毛细血管性出血主要采用压迫、电凝等方法止血。

止血是处理出血的手段和过程，是手术过程中自始至终经常碰到并需立即处理的基本操作，止血是否及时是否恰当至关重要。

（一）结扎止血法 （图10）

1．单纯结扎法：是手术中最常使用的止血方法。

（1）首先进行钳夹出血点，要求准确，最好一次成功，

（2）结扎线的粗细要根据钳夹的组织多少以及血管粗细进行选择，血管粗时应单独游离结扎。结扎时上血管钳的钳尖一定要旋转提出，结扎线要将所需结扎组织完全套住，在收紧第一结时将提的血管钳放下逐渐慢慢松开，第一结完全扎紧时再松钳移去。

（3）止血钳不能松开过快，这样会导致结扎部位的脱落或结扎不完全而酿成出血，更危险的是因结扎不准确导致术后出血。

（4）有时对于粗大的血管要双重结扎，重复结扎，同一血管两道线不能结扎在同一部位，须间隔一些距离，结扎时收线不宜过紧或过松，过紧易拉断线或切割血管导致出血，过松可引起结扎线松脱出血。

2．缝合结扎法：即贯穿缝扎，主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难时使用，对于重要的血管一般应进行缝扎止血。

图10 结扎止血法

（二）电凝止血法（图11）

电凝止血即用电灼器止血，现常用的电灼器有高频电刀，氩气电刀，就其止血的方式有单极电凝及双极电凝。

在止血时，电灼器可直接电灼出血点，也可先用止血钳夹住出血点，再用电灼器接触止血钳，止血钳应准确地夹住出血点或血管处，夹住的组织越少越好，不可接触其他组织以防烧伤，通电1－2秒即可止血；也可用小的镊子或Adison镊（血管外科用的尖头镊子）直接夹住出血点电凝。

电凝止血适用于表浅的小的出血点止血,使用时要注意：

（1）使用前要检查电灼器有无故障，连接是否正确，检查室内有无易燃化学物质；

（2）电灼前用干纱布或吸引器将手术野蘸干净，电灼后残面不能用纱布擦拭，只能用纱布蘸吸，以防止血的焦痂脱落造成止血失败；

（3）电灼器或导电的血管钳、镊不可接触其他组织，以防损伤；

（4）应随时用刀片刮净导电物前端的血痂，以免影响止血效果。

图11 各种模式的电凝止血

（三）压迫止血法 （图12）

压迫止血的原理：是以一定的压力使血管破口缩小或闭合，继之由于血流减慢，血小板、纤维蛋白、红细胞可迅速形成血栓，使出血停止。

压迫止血的方法：

1.可用一般纱布压迫或采用40℃-50℃的温热盐水纱布压迫止血，加压需有足够的时间，一般需5分钟左右再轻轻取出纱布，必要时重复2-3次。

2.压迫止血还可用纱布填塞压迫法，因其可能酿成再出血及引起感染，不作为理想的止血手段，但是对于广泛渗血及汹涌的渗血，如果现有办法用尽仍未奏效，在不得已的情况下，可采用填塞压迫止血以保生命安全。

方法是采用无菌干纱布或绷带填塞压迫，填塞处勿留死腔，要保持适当的压力，填塞时纱布数及连接一定要绝对准确可靠，填塞时要做到有序的折叠。填塞物一般于手术后3-5天逐步松动取出，并且做好处理再次出血的一切准备。

图12 压迫止血

（四）局部药物或生物制品止血法

临床上常常遇到的严重手术创面出血，常表现为整个手术创面血液外渗，找不到明确的出血点，其原因除要考虑全身性因素所致外，与局部毛细血管丰富和毛细血管通透性增高有明显关系，在纠正全身凝血功能障碍和压迫、电凝止血的基础上，如仍不能止血时，使用局部止血材料有时可以达到立竿见影的效果。

常用的药物或生物制品有：立止血、肾上腺素（图13）、凝血酶、明胶海绵（图14）、淀粉海绵、止血纱/粉（图15）、解尔分思片、施必止等。

可采用局部填塞、喷撒、局部注射等方法，如在手术部位注射加肾上腺素的盐水或用蘸有肾上腺素盐水的纱布压迫局部均可减少创面出血和止血，但应注意监测心脏情况，

另外目前较新的有医用生物胶、纤维蛋白胶、氧化纤维素和氧化再生纤维素、微纤维胶原、巴曲酶、壳聚糖作局部喷撒亦有较好的止血作用

图13 肾上腺素注射剂

图14 明胶海绵

图15 止血纱

 

【视频】止血

 

四、缝合

缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。缝合是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。

不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合一股用持针钳进行，也用有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。

（一）缝合的基本技术

1．正确使用持针器：

常规的持针方式是将拇指和无名指分别插入持针器的环中，食指扶在针持的前端，以增加稳定性。缝合时选择合适的进针点和角度，初学时应给自己预设一个理想的进针点和出针点，缝合时控制好进针和出针争取达到理想的点。

常规持针法

缝合的要领是依照针的弧度，旋转手腕，使针穿过组织，针尖从预定的部位穿出。注意出针应有足够的长度，以便拔针。有时针尖刚刚露出，即止推针，给拔针带来困难。拔针时同样需要按照针的弧度拔出，以免撕扯组织。

深部缝合时，可以用指尖捏住针持的后部，完成缝和松的动作都不必将手指插入环中，这样可以充分利用针持的长度，作深部缝合另一种方法则用手抓住针持的中部进行缝合，便于在360度范围的任何角度进行缝合，特别是一些非常规角度的缝合。但是此项操作在缝的动作完成后要求将手指退入环中松开持针器以便拔针，这一过程要求手不能颤抖，持针器不能移位对新手来说确实是个挑战。

缝合时将持针器与切口保持平行，由于夹在上面的针与针持呈90度，缝合与切口自然也就垂自了。缝合时术者掌面向下抓住针持使针尖以合适的角度对准进针点手腕沿着针的弧度旋转180度恰好手掌向上，完成缝合，整个动作一气节呵成。

2．选择缝针

圆针用来缝合软组织，如筋膜、脂肪、胃肠道；三角针用来缝合皮肤，偶尔缝合纤维组织如乳腺。使用纤细的针有折断的危险，这往往是由于缝合时用力不当，或将针夹在持针器的后部宽大部分所致，所以应该将针夹在针持的尖端，以防折针，也方便于缝合。

3．缝合组织量

根据组织的厚度和密度，标准的浆肌层缝合的宽度约4~6 mm。肥厚的胃壁较正常厚度的结肠缝合的组织要宽。缝合组织的多少必须符合缝合的目的，缝合的组织和缝线的强度都必须牢固。

4．针距

标准的浆肌层间断缝合的间距为5 mm。连续缝合的针距应该和间断缝合一样。

5．缝线的粗细

为了减少胃肠吻合口的张力，缝线不应该超过4-0或3-0。愈合不良往往是缝合时撕裂组织所致，而缝线断裂很少见。两层缝合时内层应该使用5-0或6-0的PG缝线。关闭腹壁切口使用粗壮缝线以经受住拉力，如 1-0 PDS。

（二）缝合的分类

1.按组织的对合关系分为单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合三类；每一类中又按缝合时缝线的连续与否分为间断和连续缝合两种；

2.按缝线与缝合时组织间的位置关系分为水平缝合、垂直缝合；有时则将上述几种情况结合取名。

3.按缝合时的形态分为荷包缝合、半荷包缝合、U字缝合、8字缝合、T字缝合、Y形缝合等。

4.还有用于特别目的所做的缝合，如减张缝合、皮内缝合、缝合止血等。

（三）缝合的基本步骤 （图16 以皮肤间断缝合为例说明）

1. 进针： 缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳（执法见前面章节），用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。

2. 拔针： 可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推；

3. 出针、夹针： 当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1／3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。

图16 缝合的步骤 （上左）进针；（上右）拔针；（下左）出针；（下右）夹针

进针与出针

(四)常见缝合方法简介：

1． 单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。

（1）单纯间断缝合：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合（图16）。

图16 单纯间断缝合

 

【视频】单纯间断缝合

 

（2）连续缝合法：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。（图17）

图17 连续缝合法

 

【视频】连续缝合法

 

（3）连续锁边缝合法：操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。（图18）

图18 连续锁边缝合法

 

【视频】连续锁边缝合法

 

（4）8字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合。（图19）

图19 间断8字缝合法

 

【视频】间断8字缝合法

 

（5）贯穿缝合法：也称缝扎法或缝合止血法，此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎有困难或线结容易脱落时。常有两种，方法如前述。（图20）

图20 贯穿缝合法

2．内翻缝合法：使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。如胃肠道吻合和膀胱的缝合。

（1）间断垂直褥式内翻缝合法（图21）：又称伦孛特(Lembert)缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。

图21 间断垂直褥式内翻缝合法(Lembert)

 

（2）间断水平褥式内翻缝合法（图22）：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。

图22 间断水平褥式内翻缝合法（Halsted）

 

（3）连续水平褥式浆肌层内翻缝合法（图23）：又称库兴氏（ Cushing ）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。

图23 连续水平褥式浆肌层内翻缝合法（ Cushing ）

 

（4）连续全层水平褥式内翻缝合法（图24）：又称康乃尔（Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。

图24 连续全层水平褥式内翻缝合法（Connells）

 

（5）荷包缝合法（图25）：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。

 

图25 荷包缝合法——浆肌层缝合

图25 荷包缝合法——包埋残端

 

【视频】荷包缝合法

 

（6）半荷包缝合法（图26）：常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等。

图26 半荷包缝合法

 

【视频】半荷包缝合法

 

3．外翻缝合法：使创缘外翻, 被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑，如血管的缝合或吻合。

（1）间断垂直褥式外翻缝合法（图27）：如松驰皮肤的缝合。

 

图27 间断垂直褥式外翻缝合法

 

【视频】间断垂直褥式外翻缝合法

 

（2）间断水平褥式外翻缝合法（图28）：如皮肤缝合。

图28 间断水平褥式外翻缝合法

 

【视频】间断水平褥式外翻缝合法

 

（3）连续水平褥式外翻缝合法（图29） ：多用于血管壁吻合。

图29 连续水平褥式外翻缝合法

 

【视频】连续水平褥式外翻缝合法

 

（4）Y形缝合法（图30）：

图30 Y形缝合法

（5）T形缝合法（图31）：

图31 T形缝合法

4． 减张缝合法（图32）：对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝，在距离创缘2－2.5cm处进针，经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针，以保层次的准确性，亦可避免损伤脏器。缝合间距离3－4cm，所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运。

图32 减张缝合法

 

【视频】减张缝合法

 

5． 皮内缝合法（图33）：可分为皮内间断及皮内连续缝合两种，皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线。缝合要领：从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。常用于外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口。其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。如切口张力大，皮下缝合对拢欠佳，不应采用此法。此法缝合的优点是对合好，拆线早，愈合疤痕小，美观。

图33 皮内连续缝合

 

【视频】皮内连续缝合法

 

6.随着科学技术的不断发展，除缝合法外，尚有其他的一些闭合创口的方法，如皮肤拉链（图34），吻合器，封闭器（图35），医用粘胶等。

图34 皮肤拉链

图35 皮肤缝合器

（五）缝合的基本原则

1.不留死腔： 要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。

2．缝合的张力适宜：结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。

3．正确选择缝合线和缝合针：无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。

（六）缝合质量的评价

1．缝合的时间：指针和组织接触开始到缝合结束的时间。这一过程越短越好，超时常见于缺乏技巧和不熟练。

2．精确度误差：缝合点距离理想的进针点的距离越接近越好，否则不够熟练。

3．用力峰值：即缝合过程中作用于组织的最大力。理想的力为使针穿透组织所需的最小力。当针尖与组织表面不垂直，向侧方用力时，穿透组织所需的力增加，缝合质量:差。
4．组织损伤：使用最小的力量:穿透组织为理想，没有沿着针的弧度方向用力则增加组织损伤所需使用的力越大，组织损伤越大，技巧越差通俗地讲应该将力始终用在针尖上，而不是针腹或针的侧方这样组织损伤最小。

5．进针角度误差：缝针与被缝组织的切线矢量之间的平均角度误差。如果弯针以绝对的圆弧运动运动，这个值为零。旋转手腕用力是达到这一缝合要求的关键。多数学生进针时角度较平而非与组织表面垂直。

6．针持抖动：缝合过程中针持尖端的非自主抖动距离，这种抖动距离越小越好理论上讲可以简单地观测同样直径的针穿过组织所造成的针道大小来评价缝合的质量，针道自径越小则组织的切割损伤越小说明缝合过程进针的角度误差小，进针和拔针用力的方向与针的弧度一致，非正常抖动和撕裂幅度和强度小，缝合的总体质量:好。

 

五、剪线

是将缝合或结扎后残留的缝线剪除，一般由助手操作完成。剪线应在明视下进行，可单手或双手完成剪线动作。（图36、图37）

正确的剪线方法是手术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张开，顺线尾向下滑动至线结的上缘（图36-1），再将剪刀向上倾斜45度左右，然后将线剪断（图36-2）。

剪刀倾斜角度一般为25~45度，但取决于留下线头的长短，剪刀与缝线的倾斜角度越大，留的线头越长（图36-3）。

为了防止结扣松开，须在结扣外留一段线头，埋在组织内的结扎线头，在不引起松脱的原则下剪得越短越好。丝线、棉线一般留1~2mm，但如果为较大血管的结扎，保留线头应稍长；肠线保留3~4mm；不锈钢丝保留5~6mm，并应将“线头”扭转，埋入组织中；皮肤缝合后的结扎线的线头留1cm，以便拆线。细线可留短些，粗线留长些，浅部留短些，深部留长些，结扎次数多的可留短，次数少可留长些，重要部位应留长。

图36 术中剪线的方法——单手剪线

图37 术中剪线的方法——双手剪线

留短线头

留长线头

 

六、打结

打结是手术的最基本技术之一，主要包括结扎打结(结扎血管、胆管、淋巴管等)、固定打结(固定引流管、引流条等)及缝合打结。手术不论大小都必须做许多重复的打结动作，学习手术技术正是从学打结、练打结开始的。手术打结操作是否正确、熟练程度如何等不仅体现了手术医生的基木素质，而且直接关系到手术的效果，甚至关系到病人的安危，质量不高的结或不正确的结，可粗暴的牵拉组织，尤其是精细手术及涉及血管外科时，可导致结扎不稳妥不可靠，术后线结滑脱和松结引起出血、继发感染及消化液漏等。因此医学生必须正确，熟练地掌握外科打结技术。

现代外科技术，许多操作已有不少的演变和更新，就外科打结而言，如消化管的钉合，皮肤钉合、创口贴合、血管出血的钛夹止血等，省去了不少打结操作，但仍无法完全取代打结，尽管在特殊情况下采取一些局限性的固定技术，其间仍还要采用打结的办法。各种结扎，临床上采用丝线结扎最多，其主要原因是丝线柔韧性高，质软、拉力好，操作方便，不易滑脱，组织反应轻，能耐高温消毒、价廉、来源易。操作所用丝线的粗细，要以张力足够而又遗留异物最少为原则。

（一） 常用手术结的名称及特点

1.单结（图38）
又称半结，是组成手术结的最基木单位。任何打结方法中，均有两种打单结的方式(如单手打结法中的“食指结”和“中指结”)，简单分为“单结A”和“单结B”，任何手术结均由“单结A”和“单结B”不分前后交替排列组成，假如单由一种单结组成手术结，打出的结为错结(如假结)。

图38 单结

2.方结 （图40）
方结又称男结，由两道方向不同的的单结(单结A和单结B)组成，是最基本的手术结。一般用于皮肤和皮下脂肪组织的缝合打结。

图40 方结

3.外科结 （图41）
外科结打第一道单结时线重复绕两次，摩擦面积增大，打第二道单结时第一道结不易松脱，故牢固可靠。一般用于大血管的结扎打结及张力较大组织的缝合打结。

图41 外科结

4.三重结 （图42）
又称“三叠结”，为打完方结之后，再加一道第一个单结（单结A)而成，此结亦牢固可靠一般用于结扎血管及皮肤、脂肪以外组织的缝合打结，缺点是遗留在组织内的线头略多于方结 。

图42 三重结

5.多重结 （图43）

三重以上的结统称为多重结(如:四重结、五重结、六重结等)，由“单结A”和“单结B”不分前后反复交替排列组成。一般用于肠线、合成可吸收线、尼龙线等易滑脱线缝合时的打结。

图43 多重结

6.假结（老奶奶结、顺结、十字结）（图44）

为两个方向相同（两道动作相同）的单结，其张力仅为方结的1/10，结扎后易自行松散、滑脱。

图44 假结

7.滑结（图45）

二个单结的形式与方结相同，但由于在打结的过程中将其中一个线头拉紧，只用了另一个线头打结所造成。此结打后易滑脱。改变拉线力量分布及方向即可避免。

图45 滑结

（二）常用的打结方法

打结方法分为单手打结法、.双手打结法和器械打结法。每种打结方法均可用来打方结、外科结、三重结及多重结。不同情况下使用特定的打结方法，有利于更快更好地打出牢固可靠的手术结。

1.单手打结法 （图46、图47）

是最常用的一种打结法，左右两手均可进行，应用广泛，主要由一只手牵线，另一只手来完成两种不同的打单结的动作(简称“示指结’，和“中指结’，)，有方便、快捷的优点，但如不注意容易打成滑结。单手打结根据用来完成打结动作的手来分为左手打结和右手打结两种方法。打结时，一手持线，另一手动作打结，主要动作为拇、食、中三指。凡“持线”、“挑线”、“钩钱”等动作必须运用手指末节近指端处，才能做到迅速有效。拉线作结时要注意线的方向。如用右手打结，右手所持的线要短些。此法适合于各部的结扎。在临床实际工作中，国内以右手打结较为普遍。

图46 单手打结之一

图47 单手打结之二

2.双手打结法 （图48）
两只手同时运动来完成两种不同的打单结的动作，此法动作较多，不够快捷，但打结动作较稳固，不易打成滑结，故牢固可靠。此方法多用于深部打结及张力较大或重要部位的打结。

双手打方结

图48 双手打方结法——分解步骤1

 

图48 双手打方结法——分解步骤2

 

图48 双手打方结法——分解步骤3

 

图48 双手打方结法——分解步骤3

 

图48 双手打方结法——分解步骤4

 

图48 双手打方结法——分解步骤5

 

图48 双手打方结法——分解步骤6

 

双手打外科结

双手打外科结法——分解步骤1

 

双手打外科结法——分解步骤2

 

双手打外科结法——分解步骤3

 

双手打外科结法——分解步骤4

 

双手打外科结法——分解步骤5

 

双手打外科结法——分解步骤6

 

双手打外科结法——分解步骤7

 

3.器械打结法（图49）

借助持针器进行打结。简单易学，适用于深部、狭小手术野的结扎或缝线过短用手打结有困难时，或为了节约用线或皮肤缝合等相对不重要部位的打结。另外，深部手术打结困难时(如腹腔镜手术)及显微手术时亦采用器械打结。优点是可节省缝线，节约穿线时间及不妨碍视线。其缺点是，当有张力缝合时，第一结易松滑，需助手辅助才能扎紧。防止松滑的办法是改变结的方向或者助手给予辅助。

图49 器械打结法——分解步骤1

 

图49 器械打结法——分解步骤2

 

图49 器械打结法——分解步骤3

 

图49 器械打结法——分解步骤4

 

图49 器械打结法——分解步骤5

 

图49 器械打结法——分解步骤6

 

图49 器械打结法——分解步骤7

 

（三）打结的基本规范和要求

1.基木规范

（1） 交叉：是指打单结时两手需交叉(打结前后两手的位置调换)。无论用何种方法打结，第一及第二结的方向不能相同，如果做结的方向错误，即使是很正确的方结也同样可能变成滑结，或者割线导致线折断。相同方向的单结也易形成假结。要打成一方结，两道打结方向就必须相反。开始第一结，缝线处于平行状态，结扎后双手交叉相反方向拉紧缝线，第二结，则双手不交叉，若开始第一结在结扎前缝线已处交叉状态，结扎后双手不交叉，拉紧缝线，第二结结扎后双手再交叉。当然在实际打结的过程中，打结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。但是这种改变，应在小于90°的范围内；如果大于90°或接近180°，就会造成滑结或割线折断线的可能。

（2） 交替：是指任何相邻的两个单结均是用不同方式打出的两个单结(“单结A”和“单结B” )

（3） 打结收紧时要保证三点(两手拉线用力点与结扎点)成一直线。两手的反方向力量相等，每一结均应放平后再拉紧。如果未放平，可线尾交换位置，忌使之成锐角，否则稍一用力即被折断，不能成角向上提拉，否则易使结扎点撕裂或线结松脱，应双手平压使三点成一直线（图50）。

图50 三点在一线

（4） 打结收紧时要保证两手用力均匀。两手力均匀在打结的过程中，两手的用力一定要均匀一致，这一点对结的质量及安全性至关重要。否则，可能导致两种可能：滑结；对结扎组织牵拉，由此可酿成撕裂、撕拖等（图51）

图51 两手用力均匀

（5） 两手的距离不宜离线结处太远。打结时，特别是深部打结时，最好用一手指按线结近处，徐徐拉紧，用力缓慢、均匀。用力过猛或突然用力，均易将线扯断或未扎紧而滑脱。

（6）固定第一结。打第二结扣时，注意第一结扣不要松驰，必要时可用一把止血钳压住第一结扣处，待收紧第二结扣时，再移去止血钳，或第一结扣打完后，双手稍带力牵引结扎线不松开也可。

（7） 打结应在直视下进行。以便根据具体的结扎部位及所结扎的组织，掌握结扎的松紧度，又可以使术者或其他手术人员了解打结及结扎的确切情况。即使对某些较深部位的结扎，也应尽量暴露于直视下操作。但有时深部打结看不清，就要凭手的感觉打结，但这需要相当良好的功底。

（8） 皮上组织尽量少结扎。利用血管钳最前端来夹血管的断裂口。最好与血管方向垂直夹住断端，钳夹组织要少，切不可作大块钳夹。因大块结扎后将使组织坏死过多，术后全身和局部反应较大（图52）。

图52 钳夹结扎组织

（9） 选择粗细合适的线。结扎前将线用盐水浸湿，因线湿后能增加线间的摩擦力，增加拉力。干线易断。

（10）打结的基木要求：100%的正确、牢靠。

2.避免假结和滑结

无论用何种方法打结，第一个单结与第二个单结的打结方式都不能相同，否则就打成“假结”(又称十字结或女结)，假结不牢靠，容易滑脱打结时，即使两个相邻单结的形成方式不同，但如果用力不均匀或两手不交叉，亦可打成“滑结’，“滑结’，是指打结时两手用力不均匀或拉紧方向不正确(末交叉)，造成一段线被拉直，另一段线缠绕在拉直的线段上，剪线后线结极易滑脱。滑结极具隐蔽性，初学者虽主观上想打出正确的结，常常因技术不过关或手术时紧张而打成滑结而假结是由两个相同方式形成的单结组成。

【视频】打结

 

 

  本文关键词：手术基本操作技术，由笔耕文化传播整理发布。

本文编号：39049