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循证医学与临床实践（一）

发布时间：2016-05-21 08:06

本文关键词：循证医学，由笔耕文化传播整理发布。

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循证医学与临床实践（一）
　　　　摘要
　　目前循证医学方法学已广泛应用于临床医疗实践，指导、制定临床各科疾病的治疗方案，评价药物、治疗方案的有效性、适用性，以及为政府部门制定卫生政策、新药的研究、开发评价提供证据，并已形成了许多相关学科。介绍循证医学对临床医疗、中医药发展和药学研究的影响及其临床指导作用，提倡在临床医疗实践中，充分应用循证医学的原则与方法，为临床、科研、卫生决策、医学教育提供最佳证据，并应用最佳证据指导临床决策。
　　主题词:临床实习；证据医学；随机对照试验
　　0 引言
　　循证医学（Evidence-based medicine, EBM）要求任何医疗决策都应根据临床客观证据，在医疗实践中不能仅凭临床经验，过时或不完善的理论知识指导临床，应遵循并应用最新、最佳研究的科学论据。循证医学的出现使医学模式由经验医学向循证医学发展，使临床医学的研究和实践发生了巨大变化，并将成为21世纪临床医学发展的方向。
　　1、循证医学基本概念
　　循证医学是指临床医生对患者的诊治应该有充分的科学依据，任何决策都需建立在科学论证的基础上，这种科学论据应是当前最佳的证据。加拿大著名临床流行病学专家David Sackett教授将EBM定义为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，结合临床医生专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定患者的治疗措施"。
　　循证医学的核心思想是，医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，患者治疗方案的确定、处理、医疗指南及医疗卫生决策的制定都应依据当前最好、最新的研究结果，同时结合个人临床经验进行。
　　循证医学实践包括三大要素:第一是患者，第二是医生，第三是最佳临床证据。患者生病找医生诊治，医生要正确诊疗患者，除了自己的临床经验及掌握的医学理论知识外，还应更新、丰富自己的知识，掌握新技能，去发掘并掌握当前研究的最佳证据，通过客观评价患者的具体情况，结合患者自己意愿，将三大要素有机结合，制定最佳方案，从而卓有成效地解决患者问题。
　　2 循证医学临床实践
　　循证医学是临床医生诊治患者的实践过程，是准确认识患者所患疾病的本质，运用循证医学理念及方法学，有效解决问题，使患者获得最佳预后和生活质量的过程。
　　2.1 循证医学临床实践基础
　　2.1.1 高素质的临床医生　医生是实践循证医学的主体，医生所拥有的医学理论知识及临床经验在临床实践中具有重要意义，同时应不断更新、丰富自己的新知识，新理论，掌握新方法，新技能，具有崇高医德和良好的服务精神，具有较强工作能力。高素质优秀的临床医生是循证医学实践的有力保证。
　　2.l.2 最佳研究证据　最佳临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学原则和方法及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得新近最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。最佳证据主要来源于设计合理、方法严谨的临床随机对照试验（RCT）研究，及对这些研究所做的Meta-分析及系统评价（Systematic review）。经专家严格筛选和评价的最佳证据可以从Annals of Internal Medicine发表的ACPJC副刊，循证医学杂志，Cochrane图书馆，Clinical Evidence等途径获得，以指导临床医疗实践。
　　2.1.3 临床流行病学基本方法和知识　临床流行病学的基本理论和临床研究方法学是循证医学实践的学术基础。研究的设计，文献质量的评价、分析，指标的评价、分析，文献研究真实性的分析，证据的卫生经济学分析与评价等，都必须应用流行病学的基本理论，基本知识和基本方法。
　　2.1.4 患者的参与　患者是医疗实践的主要参与者之一，是医疗活动的中心。医生的诊治决策，必须通过患者的接受与合作，才能取得相应疗效，患者间平等友好的合作关系及医生正确的诊治决策是实践循证医学的关键之一。

《中国临床康复》
　

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huangtm

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循证医学与临床实践（二）
　　2.2 循证医学实践的类别　循证医学实践可分为两种类型，即循证医学最佳证据的提供者和最佳证据的应用者。证据提供者是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业的临床学家，临床统计学家，卫生经济学家和社会学家，医学科学信息工作者，共同协作，根据临床实践中的问题，对全球生物医学文献进行收集、分析、评价及综合最佳研究成果，为临床医生提供证据。证据使用者是从事于临床医学的医务人员，包括医疗管理和卫生决策的决策者。应用提供者所提供的最佳证据，理论联系实践，制定医疗决策
　　2.3 循证医学临床实践步骤
　　2.3.1 提出问题　实践循证医学的第一步，首先是提出问题。针对患者，临床医生准确采集病史，查体，收集相关实验结果，分析论证，找出所需解决的临床疑难问题，如诊断、治疗方案选择、预防、预后等。
　　2.3.2 检索有关医学文献，全面搜集证据并评价证据　根据临床实践所提出的问题，系统检索相关文献，找出与问题密切相关的资料证据，，应用临床流行病学及循证医学质量评价的标准，评价证据的真实性，可靠性，临床价值及适用性，并作系统评价和分析，得出确切结论以指导临床。
　　2.3.3 应用最佳证据，指导临床决策　对所获得真实可靠、具有临床应用价值的最佳证据，结合临床经验及患者具体病情，能解决所提出临床问题，则应开展高质量临床研究，为临床实践提供依据。
　　2.3.4 疗效评价　完成治疗方案的实践后，再对治疗效果进行分析评价，发现存在的问题，积累经验教训，从中获益，提高自身认识水平，促进学术水平和医疗质量的提高，或开展新的高质量的临床研究。
　　3 循证医学的指导作用
　　循证医学的发展十分迅速，临床工作者将循证医学方法学广泛应用于临床医疗实践，指导、制定临床各科疾病的治疗方案，评价药物、治疗方案的有效性、适用性，以及为政府部门制定卫生政策、新药的研究、开发评价提供证据。目前，随着循证医学的发展，已产生了循证医学实践、循证诊断、循证管理、循证内科、循证外科、循证儿科、循证妇产科、循证药学、循证护理、循证精神卫生等。
　　3.1 循证医学对临床医疗的影响　循证医学虽然在我国起步较晚，但通过我国循证医学工作者的积极努力，近年已有快速发展。临床医生积极学习循证医学方法学，应用于临床实践及医学在心血管科的应用，对心血管疾病的临床实践和临床研究模式有着巨大影响。对不稳定性心绞痛（UAP）治疗措施进行评价后认为，抗血小板聚集药物是心脑血管疾病治疗的重要手段，阿斯匹林在UAP治疗中的价值得到充分肯定，可作为此类疾病的常规治疗手段，常用剂量为75～325mg／d，抵克力得可作为阿斯匹林过敏或不耐受者的选择，肝素抗凝不应作为UAP治疗的常规手段。在抗心肌缺血治疗措施中，硝酸酯制剂、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂能缓解症状、减少再发率等，但无证据证明此类药物在减少UAP远期心脏性死亡和心肌梗死发生方面有肯定作用。早期介入治疗在减少UAP症状发作和入院时间确有益处，但对心血管死亡和心肌梗死发生并无影响，其远期效应尚不清楚。通过循证医学实践，获得了治疗UAP措施的证据后，将证据应用于临床，指导临床医疗决策的制定，这对有效解决临床疑难问题，提高医疗质量，提高服务效益，合理利用卫生资源有重要意义。又如在儿科学中，判断小儿咳嗽时是否患了肺炎，应注意小儿的呼吸。2～12月婴儿如果呼吸次数超过50次／min，并有咳嗽可诊断为肺炎。经过跨国家、多中心、随机、双盲、大样本的研究后发现，其与应用听诊器、X线照片相比较，诊断正确率相等，得到国际公认并在全球推广，这是循证医学在儿科界的一个伟大实践。
　　3.2 循证医学对中医药发展的影响　在中医药现代化的进程中，循证医学将为中医药学的发展提供巨大的发展空间。中医药已有五千年历史，临床行之有效，经久不衰，但由于缺乏高水平、有效的临床研究证明其有效性，不为现代医学接受。因此应用循证医学的方法对其有效性、危险性、费用进行评价，形成证据，而不再是去适应旧的医学模式所强调的基础医学研究的要求显得更具现实意义，除基础研究外，同时应进行高质量、有效的临床试验，为中医药提供证据，通过循证医学帮助传统中医药与国际接轨，走向世界并推动中医药现代化。
　　3.3 循证医学对药学研究的影响　循证医学对药学研究也具有重要的指导作用，在新药研究、临床药学研究实践中，引入循证医学原则、方法，将会使药学研究更加严谨、合理、客观真实，为临床用药提供最好、最佳的证据。
　　总之，循证医学将对21世纪的临床医学产生非常重大的影响。要成为21世纪优秀的临床医生，必须学习循证医学，运用其方法学，在个人临床经验的基础上，有效获取最新、最好证据，提高诊疗服务水平并学习新理论、新技术、新方法，形成卓有成效的医学继续教育学习模式。