口腔颌面部恶性肿瘤的术前准备

发布时间：2016-05-22 21:08

  本文关键词：口腔颌面部肿瘤，由笔耕文化传播整理发布。

 对于需要手术治疗的口腔颌面部恶性肿瘤，手术医生首先就要面对以下问题，对于病情做出一个科学的全面的评价，针对病人的疾病诊断、病理性质、肿瘤的生物学行为、肿瘤的发展阶段、手术治疗对患者的影响、预后等问题进行探讨，做出一个相对个性化的手术方案。

一、     患者能否耐受手术，有无手术禁忌山东省立医院口腔颌面外科李文刚

    应当意识到，随着医学的整体发展，手术的绝对禁忌症逐渐减少，大多伴发的系统性疾病属于可控制或调整的相对禁忌症，如贫血、营养不良、高血压、糖尿病、大部分心脏病、肝肾疾病等等，经过详细的术前准备，可以进行手术治疗，手术医生应当明确伴有系统性疾病患者的手术底线，对手术的耐受性、可能出现的并发症充分了解，才能确保手术的成功。

    血压高于26/14kPa(200/108mmHg)，应当降压后手术。对于高血压患者，尽管全麻手术前必须禁饮食，但口服降压药的服用不会影响麻醉的实施。高血压患者应但术前三天开始每日监测血压，进行降压治疗，必要时应当请心脏内科会诊，血压持续高于200/108mmHg应暂缓手术。

    近期曾患心肌梗死或目前存在明显的充血性心力衰竭症状者是最大的危险因素，稳定性心绞痛、远期心肌梗死、心电T波和S-T段改变、束枝传导阻滞等，虽然都是不可忽视的危险信号，但只要加以注意，就不构成严重威胁。表1为非心脏手术心脏疾病的评分标准，列出了手术的危险程度。

表1 心脏病在非心脏手术中的危险因素预测

 

危险因素                                指数

症状     >70                                      5

        5个月内曾患心肌梗死                      10

体征   S3 奔马律/颈静脉怒张                        11

      有临床意义的主动脉狭窄                      3

心电  房性早博或其他房性心律                      7

      室性早博 >5                                 7

全身情况 血气 PaO2<60mmHg, Paco2>50mmHg        3

         K+/HCO3-: K+<3mEq/L, HCO3-<20mEq/L     3

        肾功： BUN>50mgm/dL, 肌酐>3mg/dL        3

       肝病/阴腓心脏病卧床不起                     3

手术类别  急症手术                                4

          胸腔/腹腔/主动脉                         3

 

共53分，<5分为I级，6-12为II级，13-25分为III级，>26分为IV级，I-II极危险小，III级危险大，IV级危险性极大。

 

    肺功能极差患者,最大通气量在60%以下者为手术绝对禁忌。

    肝脏疾病，肝功能严重损害时不宜手术，急性肝炎一经查出即应转入传染科治疗，暂不考虑手术，因此期间病人肝脏处于广泛性损害，术中失血及术后用药加重肝脏负担，易导致术后急性肝功能衰竭；慢性肝炎，肝硬化，如肝脏损害较轻，肝功能基本正常或接近正常后再考虑手术；贫血及低蛋白血症应纠正，有出血倾向者，应做详细检查，输入血小板和新鲜血液；有腹水者，应请内科会诊，保肝治疗，限制钠、水入量，利尿，给予白蛋白输入，非急症手术转内科治疗。

    糖尿病，血糖应控制在8mmol/L以下。

    贫血，血红蛋白在100g/L以下，应纠正后手术，每300ml全血可提高血红蛋白10g左右，通过计算可以得出需要的输血量。

    血友病为手术禁忌，必须手术应经过详细的术前准备，在内科医生的协助下进行术前准备，包括抗血友病球蛋白和输新鲜血准备。

    血小板减少，血小板低于8万/mm3，应纠正后手术。

    肾脏疾病，肾功能障碍非手术禁忌，只要避免造成新的损害、加重肾损伤，择期手术是可以进行的，术中术后要保持血压稳定，控制输血输液量，注意调整体液平衡，电解质平衡，酸碱平衡。

    营养不良  对将要接受癌症手术的患者，当出现下列各项指标中的两项应给与营养支持：（1）体重下降超过原先体重的10%；（2）体重/身高指数低于正常值的90%；（3）血清白蛋白低于35g/L；（4）血清转铁蛋白低于1.5g/L；（5）末梢血淋巴细胞低于1.5x109/L；（6）治疗前对回忆性皮肤抗原试验，如迟发性皮肤超敏试验反应无反应性；（7）处于分解代谢状态。

    营养支持应当在术前7-10天进行,调整水电解质平衡失调、纠正低蛋白血症，对降低术后刀口裂开、感染以及死亡率有很好的效果。营养补充可以通过口服、管饲、静脉三种手段完成，推荐使用全营养要素膳插鼻饲胃管，胃肠吸收功能差的患者可以使用静脉营养，保证每天热量热量在30-35卡/Kg.d以上，并避免负氮平衡，氮：热量高于1：300，蛋白质需要量为6.25X氮量。

二、     肿瘤能否彻底切除

口腔颌面部恶性肿瘤的外科治疗也有个效价比的问题，即医患双方付出的代价和取得的效果之间的关系，尽管目前能彻底切除的恶性肿瘤也不一定能达到治愈的效果，理论上讲不能彻底切除的恶性肿瘤依靠手术是肯定不能达到治愈的，对于几乎所有的口腔颌面部恶性肿瘤而言，部分切除既不利于肿瘤的治疗，又不可能改善功能，减瘤术没有益处。所以口腔颌面部恶性肿瘤不能彻底手术切除，原则上应当放弃手术，因此判断能否彻底手术是采用手术治疗的一项基本要求，随着外科技术的不断提高和颅颌根治手术的开展，很多以往不能切除的肿瘤目前已经不再是口腔颌面外科的禁区，但是仍有部分晚期肿瘤不能彻底手术切除。随着现代临床检查技术的发展，大多口腔颌面部恶性肿瘤能在术前判断出能否彻底切除，常用的手段包括强化CT、MRI用于判断肿瘤的精确边界；CTA和MRA用于判断肿瘤和大血管的关系；PET-CT、ECT及其他检查手段判断全身转移等等。以下是需要放弃手术治疗的几种情况。

1.              肿瘤包绕颈动脉，如果包绕部位位于颈段，可以在准备颈动脉重建的基础上手术切除，但是如果包绕的部位接近颅底，手术的风险较大，成功率也较低，我们的观点是放弃手术治疗。同样,恶性肿瘤在颅底包绕、侵犯颈内静脉也应放弃手术。

2．肿瘤直接破坏颅底，进入颅内，肿瘤破坏颅底中线结构，如蝶窦上壁，斜坡，，颞骨岩部尖端，进入脑实质，应当放弃手术治疗。

3．肿瘤侵犯颈椎，无论颈部转移灶还是原发灶，只要颈椎骨结构受到破坏，肿瘤无法彻底手术，应当放弃手术治疗。

4．肿瘤发生远处转移，肿瘤发生远处转移，一般都是多发，即便临床只有孤立的转移灶，也应放弃手术治疗。目前临床上对腺样囊性癌孤立性肺转移而且原发灶相对局限的病例采取原发灶和转移灶分别手术治疗的尝试，长期效果还有待于进一步观察。

三、     手术前是否需要做诱导化疗或放射治疗

对于口腔颌面部恶性肿瘤的治疗，要有综合治疗的观念，单纯手术治疗有一定的局限性。综合治疗不是各种治疗手段的胡乱堆积，应当在开始治疗前制定一个个性化的治疗方案，常用的有以下几种和手术前相关的综合治疗方案：

1.术前化疗，术后放疗或放化疗

常用于中晚期口腔颌面部鳞癌的治疗，尤其分化差、肿瘤生长较快、范围较大的鳞癌，术前的化疗可以使肿瘤的体积缩小，为手术治疗创造条件，而且可以减少术中的转移几率，减小手术的创伤，中晚期肿瘤本来就需要术后的放疗，同期的放化疗可以提高治疗的效果，减少单一治疗的剂量和并发症。目前首选化疗可降低手术不彻底发生率的口腔颌面部恶性肿瘤有：口咽癌、舌根癌等。术前诱导化疗可作为日后选择治疗方法的参考，如原发灶呈CR者，可在手术后继续辅助化疗，淋巴结未达到CR者，颈部宜采用手术加放射治疗。应当清楚地认识到，尽管目前临床上常常采用术前诱导化疗，对于中晚期口腔颌面部鳞癌的缓解率也很高，但是对于能否提高生存率还有争议，需要大量的临床实验进行进一步证实。

2.术前放疗，术后放疗

外科医生大多不太接受术前放疗，因为放疗可能增加术后并发症的发生，引起切口不愈合，坏死等可能。但对于上颌窦癌，比较容易接受的观点就是术前术后各半程放疗，尤其对于后外侧壁、上壁侵犯的上颌窦癌来讲，术前术后的放疗能明显提高治愈率。

3.术前化疗，术后化疗

主要适用于容易发生远处转移的恶性肿瘤，如恶性黑色素瘤、骨肉瘤、软组织肉瘤等，手术前后的化疗对于防止转移，治疗微小转移，从而提高治愈率有一定作用。

四、     切除后会带来怎样的外形和功能改变

    口腔颌面部拥有复杂的解剖特点和功能外形要求，口腔颌面部恶性肿瘤的手术治疗具有很大的破坏性甚至损毁性，因此要求医生在进行手术治疗前对于外形和功能的破坏做出预测，以便和患者在术前进行很好的沟通。

    口腔颌面部要有对称的外形和和谐的比例。肿瘤切除造成的骨组织和软组织的缺损都会引起相应的外形改变，破坏面部的和谐外观。面部有复杂的表情运动，手术后面不可能僵硬，或者表情活动受到不同程度的限制。手术后面颈部遗留的疤痕可能影响患者的社交生活和社交心理。

    口腔有进食、语言、咀嚼、吞咽、味觉等功能，口腔结构的改变和组织缺损会严重影响这些功能，如颌骨缺损、牙列缺损、舌缺损、腭缺损、口腔颌面的洞穿缺损等等，这些缺损造成的影响往往不是单一的，如舌缺损，不仅影响口腔的吞咽功能，还会对发音、咀嚼时对食物的搅拌、味觉甚至消化功能都有严重的影响，全舌缺损甚至对进食有严重影响，全舌缺损后往往会厌的功能丧失，如果不对喉进行处理，进食会引起呛咳，发生吸入性肺炎，影响患者的生命。

    面颈部有复杂的神经分布，如三叉神经、和颈丛神经是感觉神经，术后可能出现麻木和感觉异常；面神经的损伤或缺损引起的面瘫会引起面部外形的改变；副神经的损伤或缺损引起术后抬肩困难；迷走神经的损伤引起术后声音嘶哑、饮水呛咳等；舌下神经损伤引起术后舌瘫，严重影响语言和进食等等。

五、    如何最大程度的恢复外形和功能 

    以往在考虑口腔颌面部肿瘤手术尤其是恶性肿瘤手术治疗时，往往考虑功能保存多一些，对于外形则强调不多，作者认为口腔颌面部在人的容貌美学方面占有很大的比重，和口腔功能一样，缺损后应当尽量给与重建，在外形和功能不能兼顾的情况下，应根据实际情况和患者的要求做出选择。

        不管采取何种修复方式，都要尽量达到最佳效果，也就是说功能和外形的最大程度的恢复，以往在修复重建方面强调简单化原则，能用带蒂的不用血管化的，随着外科技术的进步，这个观念应当改变，如果血管化游离组织瓣能够使功能和外形明显优于带蒂组织瓣，应当选择血管化游离组织瓣。但是不能完全放弃简单化原则，应当在追求效果最佳的基础上尽量简单，因为我们面临的毕竟不是纯粹的整形手术，而是恶性肿瘤的治疗，口腔颌面部恶性肿瘤一旦需要整复，往往是比较复杂的工程，耗时相对较长，不能要求一期手术完全恢复正常的外型和功能，但在一期手术前应当制定合理的治疗计划，选择适当的修复手段，确保创面的愈合，而且不能影响后期的功能修复重建。

   不同部位、不同患者、不同肿瘤术后造成的组织缺损都是不同的，不但是缺损的大小不同，缺损的形状、组织量也是不同的，针对每个患者的缺损设计个性化的组织瓣进行修复，才能满足口腔颌面部复杂的解剖结构需要，也才能更好的恢复口腔颌面部外形和功能。在术前对于肿瘤切除的范围应当有很明确的认识，造成口腔、面部、颈部的缺损的大小、形态、组织性质做到心中有数，并做好测量，以便术前选择好修复的方式，组织瓣的大小、形状、供区血管的长度、受区血管的选择等。复杂的颌骨重建还需要借助计算机技术进行辅助设计，以便更好的恢复颌骨的外形，同期进行种植体植入的需设计好种植体的个数和部位。快速成形( rapid prototyping, RP ) 和反求工程( reverse engineering, RE) 是电子计算机和影像学快速发展起来的一项理工医结合的新技术。上世纪90 年代在国外开始用于临床。本世纪初国内一些单位也先后开始应用。它的优点是患者通过临床CT 扫描即可在实验室得到三维立体的头模快速原型; 并在此基础上因人而异地制作各种移植物以及设计手术方案。RP及RE 技术可使修复手术后的外形获得最佳的轮廓外形。这种技术完全符合“个体化”医疗的现代理念并促进了“个体化”修复外科的发展。

  本文关键词：口腔颌面部肿瘤，由笔耕文化传播整理发布。

本文编号：48419