动态监测降钙素原(PCT)对判断细菌性医院获得性肺炎患者预后的意义
本文关键词:动态监测降钙素原(PCT)对判断细菌性医院获得性肺炎患者预后的意义
【摘要】:研究背景及目的 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia. HAP)是以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、埃希氏杆菌属和不动杆菌属等细菌感染为主的院内感染,我国HAP发病率高达1.3%-3.4%,在全球排名第一(占29.5%),其病死率也较高。目前,如何解决细菌耐药性问题是研究者关注的热点问题,其中最重要的解决方法便是合理使用抗生素和院内感染的控制。2005年美国胸科协会关于HAP指南中强调以足够的剂量进行早期合适的抗菌药物治疗,以减少抗生素的使用和耐药菌的产生。但是,HAP的诊断标准及预后的判断方法至今仍有待进一步明确。 Pugin等提出了一种“临床肺部感染计分(clinical pulmonary infection score, CPIS)'’的方法,但它诊断的敏感性和特异性低,且其对HAP预后的价值也不高,有报道CPIS预测VAP生存的AUC(曲线下面积)为0.581。因此,寻找一种对细菌感染高特异性的炎症血清学指标来指导抗生素的使用显得重要和必要。C反应蛋白(CRP)认为是炎症反应的指标,但也因其特异性不高,多种感染和非感染因素均可影响CRP水平等原因而限制临床使用。 目前认为,降钙素原(PCT)是一种比CRP更敏感、更有特异性的炎症标志物。PCT是降钙素的前体之一,由甲状腺C细胞内的前降钙素原(PPCT)转变而成。正常生理情况下,血液中能检测出的PCT水平极低。但在感染的情况下,特别是细菌性感染,血清PCT浓度明显升高。目前PCT主要用于细菌性及非细菌性感染的诊断以及应用PCT指导抗生素的使用。其中研究最多的是PCT在呼吸道感染的诊治中的价值。国外学者认为细菌性下呼吸道感染患者的PCT水平明显高于非感染者,且它的水平与病情的严重程度及预后有关。更有研究认为PCT水平与VAP的严重程度密切相关。然而这些研究绝大多数是针对社区获得性肺炎或只是针对入住ICU的呼吸机相关性肺炎(VAP)患者。 因此,血清PCT水平及治疗后的变化是否与HAP的预后有关尚有待进一步研究。本研究将通过回顾性分析,以HAP患者(包括重症及非重症)为研究对象,来评价PCT的动态变化对细菌性HAP患者预后的关系。 研究方法: 1研究对象 选取2012年01月至2013年01月在珠海市人民医院呼吸科住院治疗期间有医院获得性肺炎的患者和非感染性疾病患者,HAP的诊断标准为美国胸科协会在新的指南中建议的两种诊断方法,即临床诊断方法和微生物诊断方法。 病例排除标准:近期内有心肌梗死、心脏骤停、心内膜炎、胰腺炎、关节炎、脑膜炎、创伤及手术等病史或军团菌、支原体、病毒、真菌等感染的病人。 2病例采集 采用病例对照分析。通过查阅电子病历收集患者资料。根据美国胸科协会指南筛选HAP病人,将HAP患者纳入HAP组,将非感染性疾病患者纳入对照组。电话随访HAP患者1年,根据1年内的预后情况分死亡组及存活组;另一方面,根据治疗1周后PCT的下降幅度,将患者分"PCT值下降≥80%”与“下降80%或持续不降甚至升高(以下简写为下降80%组)”两组。 其中,HAP组患者共113例,平均年龄69.5岁,男性85例。死亡组患者64例,平均年龄72岁,男性52例,平均住院天数57天,使用呼吸机人数59例,存活组49例,平均年龄67岁,男性33例,平均住院天数59天,使用呼吸机人数25例,有COPD基础疾病38例;对照组68例,平均年龄66岁,男性46例,平均住院天数12天,无一例使用呼吸机,有COPD基础病的39例。死亡组与存活组间患者的年龄、性别、体温、白细胞计数、中性粒细胞比例等比较,P均0.05,提示两组患者年龄及体温、白细胞计数、中性粒细胞比例等无显著差异。 3医院获得性肺炎的诊断标准 临床诊断法:患者出现新的或进展的影像学肺部渗出阴影以及至少两个临床感染症状时(超过38℃的发热或小于35.5℃体温不升、白细胞增多或减少、脓性分泌物),可考虑为HAP。 微生物学诊断法:微生物诊断是采用下呼吸道分泌物的定量培养诊断肺炎以及明确病原微生物。培养结束后,如果细菌在阈值浓度以上就诊断为HAP。如果在槛限浓度以下生长就考虑为细菌的寄生或污染。(ETA的诊断参考值是105-6cfu/ml。BAL的诊断参考值是104或105cfu/ml。PSB的诊断参考值是103cfu/ml或更多)。 4PCT测定 HAP患者于诊断HAP当天及治疗后第7天分别抽取4ml静脉血做PCT检测,诊断当天的PCT值为初始值,对照组患者于入院当天抽血做PCT检测,PCT值检测采用微量双夹心免疫发光法定量检测。5统计学处理 用SPSS13.0统计软件进行分析,HAP组与对照组初始PCT值的比较采用Wilcoxon秩和检验;初始PCT值对HAP患者诊断价值用ROC曲线分析法;初始PCT值与患者住院天数、呼吸机使用天数的关系用pearson相关分析;死亡组及存活组患者初始PCT值的比较用Wilcoxon秩和检验;初始PCT值对HAP患者病死率的预测价值用ROC曲线分析法;治疗后PCT下降差值与住院天数及呼吸机使用天数的关系用pearson相关分析;治疗后PCT下降比例与住院天数及呼吸机使用天数的关系用Mann-Whitney U检验分析,PCT下降≥80%组与PCT下降80%组两组患者生存率的比较用单因素生存分析,绘制Kaplan-Meier生存曲线;两生存曲线的比较用Log-rank检验;将上述分组与白细胞、中性粒细胞比例、性别、年龄、体温等纳入基于最大似然估计前进法纳入COX回归多因素分析。 结果: 一.初始PCT对HAP的诊断意义 1.HAP组与对照组的初始PCT值的比较 P值=0.034,P0.05,有显著的统计学差异。提示HAP组患者的初始PCT值大于非感染组。 2.HAP组患者初始PCT值对HAP的诊断价值的ROC曲线 曲线下面积为0.887,取0.009ug/L为截断点时,则PCT对HAP发生的预测价值的灵敏度为0.876,特异度为0.75. 二、初始PCT值及变化对HAP患者预后的意义 1.比较死亡组及存活组患者初始PCT值 两组间比较用Wilcoxon秩和检验,P值=0.001,P0.05,有统计学意义。提示死亡组患者的初始PCT高于存活组。 2.HAP患者初始PCT值与住院天数及呼吸机使用天数的关系 用pearson相关分析,得出pearson系数分别为-0.113和-0.089,P=0.235和P=0.350,提示患者初始PCT值与住院天数、呼吸机使用天数无显著相关性。 3.HAP患者感染后初始PCT值对HAP患者病死预测价值的ROC曲线 曲线下面积为0.714(95%CI:0.621-0.808);PCT=0.735ug/L为截断点时,约登指数最大,此时敏感度62.5%,特异度69.4%,都不是很高,结合曲线下面积,考虑初始PCT值对1年内死亡风险的预测价值不大。 4.治疗1周后PCT下降的差值与住院天数的关系 pearson系数-0.046,P=0.629,提示患者初始PCT值与住院天数无显著相关性. 5.治疗1周后PCT下降的差值与呼吸机使用天数的关系 pearson系数-0.052,P=0.583,提示HAP患者初始PCT值与呼吸机使用天数无显著相关性。 6.治疗1周后PCT下降比例与住院天数的关系 P=0.235,PCT下降≥80%组患者的住院天数与PCT下降80%组的住院天数无显著差异。 7.治疗1周后PCT下降比例与呼吸机使用天数的关系 将PCT下降≥80%组患者的呼吸机使用天数与PCT下降80%组的住院天数比较用Wilcoxon秩和检验,Mann-Whitney U统计量947.500,P=0.000,提示PCT下降≥80%组患者使用呼吸机天数显著大于PCT下降80%组。 8.治疗1周后PCT下降比例与患者1年内死亡风险的关系 1)PCT下降≥80%组与PCT下降80%组两组患者的1年内生存率的比较用单因素生存分析,Kaplan-Meier生存曲线估计图如下,PCT下降≥80%(上方曲线)与PCT下降80%组(下方曲线)相比一年内死亡率低,生存时间长。 两组生存率曲线的比较用Log-rank时序检验,得出x2=43.802,P=0.000,P0.01,提示两组生存曲线有显著差异。 2)多因素COX回归分析,将上述分组,与白细胞、中性粒细胞比例、性别、年龄、体温等纳入基于最大似然估计前进法纳入COX回归分析,治疗后PCT下降≥80%是HAP患者一年死亡风险的独立保护因素。(整体检验x2=32.223,P=0.000) 结论: 1、初始PCT值有助于HAP的诊断,但不能作为诊断HAP的单独指标,也不能作为独立预后因素。 2、治疗1周后PCT下降≥80%是HAP患者一年内死亡风险的独立保护因素。
【学位授予单位】:南方医科大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2014
【分类号】:R563.1
【参考文献】
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,本文编号:1294972
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