超声心动图在肺栓塞的诊断、疗效评价、预后中的价值及预后模型的建立

发布时间：2020-05-07 12:22

【摘要】： 目的联合经胸超声心动图(TTE)和外周血管超声，研究右心功能不全(RVD)和深静脉血栓(DVT)在急性肺血栓栓塞症(PTE)患者中的表现，评价RVD+DVT联合征象对PTE的诊断价值。方法采用前瞻性多中心随机对照研究，病例来源于2002年6月至2005年2月来自全国41家医院的520例确诊为急性PTE的住院患者。入选患者于入组前后24小时内均行TTE和下肢深静脉超声检查。TTE参数包括右心室前后径(RVEDD)、左心室前后径(LVEDD)、右室前后径／左室前后径(RVED／LVED)、右心室横径、左心室横径、右室横径／左室横径(RV／LV)、右心房横径、左心房横径、右房横径／左房横径(RA／LA)、右心室前壁厚度(RVWT)、右室壁运动幅度(RVWM)、主肺动脉内径(PAD)、三尖瓣返流压差(TRPG)、下腔静脉深吸气时最小直径(ⅣCmin)、估测肺动脉收缩压(SPAP)、血栓直接征象等。凡是符合以下TTE指标中的任何两项以上标准时即可认为存在急性的RVD：(1)右室扩张：左室长轴切面RVED／LVED＞0.6、心尖四腔心切面RV／LV＞1.1或RA／LA＞1.1。(2) RVWM降低(正常＞5mm)。(3)下腔静脉(ⅣC)吸气时不萎陷。(4) TRPG＞30mmHg。下肢深静脉超声结果根据血流形态和血栓大小分别描述。结果在全部520例PTE患者中，具备TTE完整资料的患者443例，其中248例(56.0％)存在RVD。具备下肢超声资料的患者共434例，其中213例(49.1％)DVT阳性。同时具备TTE完整资料和下肢深静脉超声资料的患者共363例，其中207例(57.0％)伴有RVD，180例(49.6％)伴有DVT，265例(73.0％)患者中RVD和DVT至少一个阳性，121例(33.3％)RVD+DVT联合征象阳性。而对于207例大面积和次大面积PTE患者，206例(99.5％)出现RVD，121例(58.5％)患者出现DVT，206例(99.5％)RVD和DVT至少一个阳性，RVD+DVT联合征象的敏感性为58.0％。说明联合超声技术的诊断敏感性明显高于单独使用TTE和下肢血管超声检查(p＜0.001)，超声的诊断敏感性与病情严重程度有关(p＜0.001)。另外，RVD在近端肺动脉PTE患者中的阳性率(78.7％)远高于叶肺动脉(51.4％)和段肺动脉PTE(21.7％)，(p＜0.001)。DVT的阳性率分别为61.7％、46.8％和37.0％(p＜0.001)，RVD+DVT联合征象在近端肺动脉PTE患者中的阳性率明显高于叶肺动脉和段肺动脉PTE，分别为51.1％、24.3％和8.7％(p＜0.001)。所有近端PTE患者均出现了RVD和／或DVT。结论RVD+DVT联合征象的阳性率与PTE严重程度及解剖部位有关，联合TTE和下肢深静脉超声可以大大提高超声技术在急性PTE尤其是大面积和次大面积PTE、近端肺动脉PTE中的诊断价值，为床边及时、快速诊断急危重症PTE提供了可靠而便捷的手段，对病情的早期控制极为重要，是降低PTE高死亡率的关键。目的运用经胸超声心动图(TTE)评价急性肺血栓栓塞症(PTE)患者应用不同治疗方案前后右心功能的变化，来判断疗效。方法采用前瞻性多中心随机对照研究，病例资料来自2002年6月至2005年2月来自全国41家医院的520例急性PTE住院病人。所有患者于入组前后24小时内均行TTE检查。符合条件的入选病例为516例。其中，大面积和次大面积急性PTE的入选病例246例随机分为4组分别给以不同的溶栓方案：A组—尿激酶12小时溶栓组；B组—尿激酶2小时溶栓组；C组—rtPA 50mg溶栓组；D组—rtPA 100mg溶栓组。非大面积(不包括次大面积)急性PTE患者270例随机分为两组分别给与不同的抗凝方案：NA组—普通肝素组；NB组—低分子肝素组(速碧林)。TTE参数包括右室前后径／左室前后径(RVED／LVED)、右室横径／左室横径(RV／LV)、右房横径／左房横径(RA／LA)、右心室前壁厚度(RVWT)、右室壁运动幅度(RVWM)、三尖瓣返流压差(TRPG)、下腔静脉深吸气时最小直径(ⅣCmin)、估测肺动脉收缩压(SPAP)等。凡是符合以下TTE指标中的任何两项以上标准时即可认为存在急性的右心功能不全(RVD)：(1)右室扩张：左室长轴切面RVED／LVED＞0.6、心尖四腔心切面RV／LV＞1.1或RA／LA＞1.1。(2) RVWM降低(正常＞5mm)。(3)下腔静脉(ⅣC)吸气时不萎陷。(4) TRPG＞30mmHg。溶栓患者于治疗后24小时、14天以及3个月复查TTE，抗凝患者于治疗后14天以及3个月复查TTE。结果各溶栓组治疗后24小时、14天以及3个月的RVED／LVED、RV／LV、RA／LA、SPAP及TRPG较溶栓前均明显改善(P＜0.01)，各抗凝组治疗前后的RVED／LVED、RV／LV、RA／LA及TRPG均在正常范围，并且无明显差别(P＞0.05)，仅仅SPAP有降低趋势(P＜0.05)。大面积和次大面积急性PTE患者溶栓前、溶栓后14天的TTE参数尤其SPAP和TRPG较非大面积PTE患者高(P＜0.05)。治疗后3个月随访，溶栓组患者的SPAP仍高于抗凝组，因此需要更长时间的随访。尿激酶12小时、尿激酶2小时、rtPA 50mg和rtPA 100mg等4个溶栓组之间各时点的TTE参数无显著性差别(P＞0.05)，比较普通肝素组和速碧林抗凝组各时点的TTE参数，无明显差别(P＞0.05)。所有伴有RVD的患者经溶栓治疗24小时后RVD阳性率降至34.0％，溶栓后14天以及3个月分别降为16.7％和12.8％。结论TTE能早期评价急性PTE患者的溶栓疗效并能随访治疗后的心功能变化，大面积和次大面积急性PTE患者溶栓后24小时、14天、3个月的右心功能明显改善，尿激酶12小时、尿激酶2小时、rtPA 50mg和rtPA 100mg组之间疗效无显著性差别，非大面积PTE患者经抗凝治疗后SPAP降低，其它参数均在正常范围且治疗前后无区别，普通肝素组和速碧林组疗效相当。目的运用经胸超声心动图(TTE)评价右心功能不全(RVD)对急性肺血栓栓塞症(PTE)患者的预后价值，并根据患者的临床表现和影像学资料建立预后模型。方法采用前瞻性多中心随机对照研究，入选病例为2002年6月至2005年2月来自全国41家医院的520例急性PTE住院病人。其中，大面积和次大面积急性PTE患者给予溶栓治疗，非大面积(不包括次大面积)急性PTE患者接受抗凝治疗。入组时详细记录患者的症状体征，血常规(白细胞、血红蛋白、血小板)，心肌酶学(CPK、CK-MB、LDH、Tn-I)、血气分析(PaO2、Ph、PaCO2、P(A-a)O2)、心脏及下肢静脉超声、CT肺动脉造影(CTPA)等检查结果，观察患者入院后14天及3个月的病情发展情况，评价RVD及上述指标对急性PTE患者的预后价值，并建立住院14天的临床预后模型。预后不良事件包括：心肺复苏、气管插管、心源性休克以及死亡等。TTE参数包括右室前后径／左室前后径(RVED／LVED)、右室横径／左室横径(RV／LV)、右房横径／左房横径(RA／LA)、右心室前壁厚度(RVWT)、右室壁运动幅度(RVWM)、三尖瓣返流压差(TRPG)、下腔静脉深吸气时最小直径(ⅣCmin)、估测肺动脉收缩压(SPAP)、血栓直接征象等。凡是符合以下TTE指标中的任何两项以上标准时即可认为存在急性的RVD：(1)右室扩张：左室长轴切面RVED／LVED＞0.6、心尖四腔心切面RV／LV＞1.1或RA／LA＞1.1。(2) RVWM降低(正常＞5mm)。(3)下腔静脉(ⅣC)吸气时不萎陷。(4) TRPG＞0mmHg。结果520例急性PTE患者中248例患者(47.7％)出现了RVD，血压正常伴有RVD组的死亡率明显高于不伴RVD组(分别为2.0％和0.4％P＜0.01)。住院第14天随访，血压正常伴有RVD组的预后不良事件的发生率较不伴RVD组明显增高(分别为26.6％和9.9％，P＜0.001)。3个月随访结果显示，发病时的血流动力学异常、住院14天病情转归以及SPAP是其预后的独立预测因素。根据RVED／LVED和SPAP建立ROC曲线，评价14天的预后情况，显示RVED／LVED的最佳分界点是0.67，SPAP的最佳分界点是60mmHg。单因素分析结果显示以下24个变量对预后有影响：心悸、晕厥、惊恐或濒死感、紫绀、颈静脉充盈、P2亢进、三尖瓣区杂音、发病至就诊时间间隔、呼吸频率＞30次／分、脉搏≥110次／分、CPK、LDH、PA-aO2、WBC＜4000／L或＞100000／L、血小板、TTE可视血栓、RVD、RV／LV＞1.1、TRPG＞30mmHg、ⅣCmin＜8mm、RVED／LVED＞0.6、SPAP＞60mmHg、RVWM、CTPA提示栓塞范围≥2个肺叶或≥7个肺段等。进一步行多因素分析，筛选出影响预后的8个独立危险因素为：RVD、RVED／LVED＞0.6、脉搏≥110次／分、晕厥、SPAP＞60mmHg、WBC＜4000／L或＞100000／L、P2亢进、CPK等。建立预后模型，模型拟合效果好。用建立该模型样本作组内回代，以实际预后为金标准，模型回代计算结果以P≥0.2为临界点判为预后差，灵敏度(真阳性率)81.82％，，特异度92.11％，漏判率18.18％，误判率7.89％，粗符合率91.14％，调整一致率80.96％。结论RVD是血压正常急性PTE预后差的独立预测因素，将影响预后的8个独立危险因素(RVD、RVED／LVED＞0.6、脉搏≥110次／分、晕厥、SPAP＞60mmHg、WBC＜4000／L或＞100000／L、P2亢进、CPK等)建立预后模型，拟合效果好。用建立该模型样本作组内回代，灵敏度和特异度均较高，漏判率和误判率较低。
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2007
【分类号】：R563.5

【参考文献】