探讨EIT导向的PEEP设置对ARDS患者机械通气中氧输送的影响

发布时间：2020-06-14 02:04

【摘要】：背景:急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)是常见的以严重低氧血症为主要表现的临床综合征,肺保护性通气策略被认为是该类患者的基本治疗原则,其中采用小潮气量通气(6ml/kg理想体重)、控制平台压(30cm H2O)以及一定水平的PEEP可以令ARDS患者临床结局获益已经得到公认。但ARDS患者的病死率仍高达35%-46%。由于ARDS患者存在微循环障碍、肺通气及肺换气功能障碍,这三者共同引起组织氧代谢障碍,组织氧耗与氧供存在病理性依赖关系,因此为ARDS患者提供足够的氧输送显得尤为重要。氧输送直接受循环、血液及呼吸系统的影响,在ARDS患者机械通气中提高氧输送的方式主要是增加心输出量以及动脉血氧含量。合适水平的PEEP应该既能增加动脉血氧含量,又能避免心输出量显著下降,从而为组织提供足够的氧输送。目前临床滴定PEEP的方法有很多,ARDSnet table设置PEEP的方法由于其改善氧合作用已经得到明确且应用方便,成为目前ARDS患者机械通气中PEEP设置常用的方法。电阻抗断层显像技术(Electrical Impedance Tomography,EIT)是用于评价肺通气分布的新兴手段,可以获得以肺通气最佳均一性为目标的PEEP,具有无创性、无辐射和床旁实时监测等优点,有望成为一种床旁滴定较合适PEEP的工具。目的:1、探讨EIT导向的PEEP设置对ARDS患者机械通气中的氧输送的影响。2、评估EIT是否适合作为对ARDS患者机械通气中进行PEEP滴定的新手段。方法:对广州医科大学附属第一医院重症医学科2017年1月至2018年1月间收治的符合纳入标准的ARDS机械通气患者,充分镇静镇痛肌松后,根据ARDSnet table设置PEEP记为ARDSnet table法设置的PEEP值,通气15-20min后,测定呼吸力学参数(Ppeak、Pplat、Pdriving、Cst、Vd/Vt、et CO2)、血流动力学参数(CI、CVP、MAP、ITBI、HR、PVPI)、气体分布参数(Z%ROI1、Z%ROI2、Z%ROI3、Z%ROI4、Z%ROI1+ROI2、Z%ROI3+ROI4)、气体交换参数(p H、Pa O2、Pa CO2、HCO3ˉ、BE、Hgb、P/F)和氧代谢参数(DO2、Scv O2、Lac)。保持呼吸机参数不变,按照5-8-10-12-14-16-18-20cm H20逐步上调PEEP水平,每次调整间隔时间为15至20分钟,记录每个PEEP水平时的相关参数。根据EIT分析软件得到GI指数曲线,GI最低点对应的PEEP记为EIT法设置的PEEP值,比较两种方法设置的PEEP值对上述参数有无影响。结果:(1)ARDSnet table法设置的PEEP值与EIT导向设置的PEEP值分别为12.40±3.72cm H2O、9.40±4.34cm H2O,P=0.016,ARDSnet table法设置的PEEP水平高于EIT法,差异有统计学意义。(2)ARDSnet table法设置的PEEP水平通气时的呼吸力学参数与EIT导向设置的PEEP水平通气时的呼吸力学参数进行比较,ARDSnet table法的气道平台压(Pplat)明显高于EIT法(27.60±10.04 cm H2O vs 21.27±6.01cm H2O,P=0.047),差异有统计学意义;其他监测的参数,如气道峰压(Ppeak)、驱动压(Pdriving)、顺应性(Cst)、呼吸道死腔(Vd/Vt)、呼出气二氧化碳分压(et CO2)在两组之间均无统计学差异,P0.05。(3)ARDSnet table法设置的PEEP水平通气时的血流动力学参数与EIT导向设置的PEEP水平通气时的血流动力学参数进行比较,ARDSnet table法的心指数(CI)明显低于EIT法(2.90±0.97 l/min/m2vs 3.35±1.35 l/min/m2,P=0.002),差异有显著统计学意义;其它监测的血流动力学参数,如中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、胸腔内血容积指数(ITBI)、心率(HR)、肺血管通透性指数(PVPI)等均无统计学差异,P0.05。(4)ARDSnet table法设置的PEEP水平通气时的气体交换参数与EIT导向设置的PEEP水平通气时的气体交换参数进行比较,ARDSnet table法与EIT法在所监测的各参数(包括p H、Pa O2、Pa CO2、HCO3ˉ、BE、Scv O2、Hgb、P/F)之间均无统计学差异,P0.05。(5)ARDSnet table法设置的PEEP水平通气时的气体分布参数与EIT导向设置的PEEP水平通气时的气体分布参数进行比较,ARDSnet table法与EIT法在所监测的各参数(包括Z%ROI1、Z%ROI2、Z%ROI3、Z%ROI4、Z%ROI1+ROI2、Z%ROI3+ROI4)之间均无统计学差异,P0.05。(6)ARDSnet table法设置的PEEP水平通气时的氧代谢与EIT导向设置的PEEP水平通气时的氧代谢进行比较,ARDSnet table法的氧输送(DO2)明显低于EIT法(406.06±108.98ml/min/m2vs 461.83±113.62ml/min/m2,p=0.014),差异有统计学意义,而中心静脉血氧饱和度(Scv O2)和血乳酸(Lac)均无统计学差异,P0.05。结论:(1)与ARDSnet table设置PEEP的方法相比,EIT导向的PEEP设置方法可能更能改善ARDS患者的氧输送。(2)EIT导向的PEEP设置方法可能成为ARDS患者机械通气设置PEEP的一种更有前景的方法。 【学位授予单位】：广州医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R563.8

【图文】：

绑带,型号

皮肤一圈以增加电极缚带与皮肤间的接触性。如图 2 所示，肋间环绕，保持胸侧电极1和16位于第五肋间水平胸骨左右 8、9 位于第五肋间水平脊柱左右呈对称位，并将参考电极置固定 EIT 缚带之前，需检查各电极与导线信号采集装置连接良好，如果有连接不准确或接触不良予以调整，，保证导线信端朝向脚侧。带连接 EIT 监测仪，EIT 刺激频率和振幅采用自动模式以最监测频率设为 20Hz。EIT 连接 Draeger 呼吸机，呼吸机设9200Hz，使得同步呼吸机参数至 EIT 界面。监测时兴趣区域OI)采用层级分区（胸侧，近胸侧，近背侧，背侧），监测指域通气所占百分比（region of interest%，ROI%),全肺不均一性指eity index，GI）。

示意图,绑带,示意图,参比电极

图 2 EIT 绑带放置示意图IT 电极信号测仪定标后连接主电缆，在 EIT 确认信号界面，出现如图 3 所示一个或几个电极信号的阻抗值在红抗值大于 300ohm；若出现如图 4 所示参比电极的参比电极阻抗值大于 400ohm。出现上述两种情况使之与患者皮肤紧密接触，具体步骤为：再次在与抹酒精或者在此电极上涂抹酒精；确认绑带与主电如图 5 所示 16 个电极和参比电极信号均显示蓝色则代表提示信号良好。

【参考文献】