山东省农村肺结核病人延迟治疗及对DOTS策略的依从性研究

发布时间：2020-06-22 07:49

【摘要】： 背景结核病是严重危害全球人群健康的公共卫生问题之一。随着艾滋病的流行和病人对抗结核药物耐药性的增加，结核病人数量在全球仍然表现为增长趋势。我国是世界上22个结核病高负担国家之一，80％的病人在农村。结核病是我国农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一。现代结核病控制策略(DOTS策略)是世界卫生组织向全世界推荐的最有效和实现全球结核病控制的综合性措施。虽然通过在全球实施DOTS策略，在控制结核病方面取得了显著进步，但仍有很多因素影响了DOTS策略的实施效果。从结核病控制的角度来看，目前全球研究的焦点集中在如何及时发现病人和如何进一步提高DOTS策略实施质量两个方面。在结核病控制中，能否及时发现和确诊病人，病人是否能够遵循DOTS策略治疗原则，坚持完成治疗是提高结核DOTS策略实施质量，保证结核病控制效果的两个关键因素。我国在DOTS策略实施过程中也存在病人不依从和延迟治疗的问题。如何提高病人发现率，特别是农村病人的发现率，如何促进规范治疗，切实提高DOTS策略的实施效果将是下一阶段我国结核病控制工作的重点内容之一。本研究的主要目的是通过分析山东省农村肺结核病人的求医行为和在DOTS策略下的治疗行为，研究病人延迟治疗的程度及影响因素，以及病人对DOTS策略的依从性及其影响因素，从而揭示山东省农村结核病控制体系中存在的问题，为进一步完善结核病防治体制，提高DOTS策略的实施效果和质量，建立结核病防治可持续发展机制提出有科学依据的干预措施和建议。研究方法本课题为定量和定性研究相结合的案例研究，从2004-2007年分两个阶段分别完成延迟治疗和依从性的研究。根据地理位置和经济发展水平在山东省选取7个县作为研究现场。选择在7个县结核病防治所登记的正在治疗或在调查前一年内已经完成治疗的农村新发涂阳肺结核病人为调查对象。延迟治疗研究共调查247名肺结核病人，依从性研究共调查404名病人。同时选择县结核病防治所的负责人，门诊医生和村卫生室的医生进行关键人物访谈，以了解他们对农村肺结核病人求医和治疗行为的认识。本研究的资料主要来自现有文献资料的整理和分析，病人面对面调查和关键人物访谈。所有的现场资料收集工作都由山东大学卫生管理与政策研究中心的老师和研究生负责完成。资料采用Intercooled STATA 9.0软件进行分析，主要采用描述性统计分析，单因素统计分析和多因素logistic回归和线性回归方法对定量资料进行分析。采用归纳描述和典型案例的方法分析定性数据。研究结果农村肺结核病人对结核病知识的知晓率较低，从家人、亲戚和朋友处获得有关的防治知识是其知识来源的主要渠道。健康教育并没有发挥提高病人结核病防治知识的作用。咳嗽是50％以上农村肺结核病人主要的最初症状。58％的病人在出现症状时首先选择去村卫生室就诊。离家近是病人在出现症状后选择初次就诊机构最主要的主观原因。婚姻状况、经济状况和初始症状严重程度与病人选择不同首次就诊机构有显著性联系。已婚病人可能更容易选择村卫生室以上的机构，有借债的病人更倾向于去村卫生室就诊，而初始症状较轻，如咳嗽、盗汗的病人，首次就诊机构更倾向于选择村卫生室。在没考虑病人重复就诊的情况下，病人到县结核病防治所接受治疗前平均就诊机构为2个，病人的求医行为并不是呈线性发展的，县医院，乡镇卫生院和村卫生室是病人求医过程中最主要的就诊机构，但病人也会到药店和私人诊所寻求医疗服务。多因素分析结果表明病人所在的县城和首诊机构与病人求医行为的复杂性有显著性关系。山东省农村肺结核病人就诊延迟的中位数天数为10天，卫生系统延迟的中位数天数为24天，卫生系统延迟是造成病人延迟治疗的主要原因。初始症状的严重程度会对病人是否能够及时就诊产生显著性影响，症状重的病人往往能够及时寻求医疗服务。性别、病人的经济状况、病人获取结核病知识的来源与病人就诊延迟天数长短存在显著性联系。女性病人表现较短的就诊延迟时间；病人经济状况越差，从出现症状到首次就诊的间隔时间就越长：主要从家庭，朋友或医生那里获得有关结核病知识的病人，其就诊延迟的天数比健康宣传是主要来源的病人的延迟天数要短。病人所在县城、性别、家庭人口数和首诊机构与病人的卫生系统延迟时间长短有显著性联系。女性病人虽然能够在出现症状后及时就诊，但在求医过程中却表现出长的卫生系统延迟时间。家庭人口数越多的病人，其卫生系统延迟的时间越短。首诊机构为县医院的病人，其卫生系统延迟时间要明显短于到村卫生室的病人的时间。在依从性研究中发现，有37％的病人表示患结核病之后有自卑情绪，或能感觉到朋友或村里人对自己态度的转变。有耻辱感的病人在四个县的分布是有显著性差异的，苍山和章丘病人感觉到耻辱感的比例要比其他两县高。这可能与当地的文化、社会风俗和结核病的健康教育等因素有关。女性病人有耻辱感的比例要比男性病人高，但耻辱感的产生在年龄和文化程度方面并没有表现出差异。病人在接受DOTS策略治疗后，有46％的病人在强化期治疗阶段就表现症状明显好转，而且没有表现出性别和年龄上的差异。但有近60％的病人在治疗过程中有副反应，其中71％的病人在服药第1个月期间出现副反应。超过60％以上的病人表示在治疗过程中没有县结核病防治所或乡镇卫生院的人员到家中了解治疗情况，缺乏足够的人员、必须的经费和交通工具是卫生服务提供方认为造成访视比例低的主要原因。有21％的病人在治疗期间是在村医监督下服药的，而且县城间的差异是显著的。有22％的病人是在其家庭成员监督下服药的，县城之间，病人类型之间均没有表现出显著性差异，但62％的家庭成员没有接受过任何培训。有67％的病人在DOTS治疗过程中能够按照治疗原则的要求，每个月到县结防所规律取药，但仍有33％的病人在治疗过程中有不规律取药的情况，其中45％的病人是在治疗2个月以后首次出现不规律取药的情况。多因素分析结果表明，性别、文化程度、是否有耻辱感、是否知道正确的治疗时间和服药是否有人监督对病人规律取药行为有显著性影响。女性病人更容易出现不规律取药的情况；文化程度越高的病人越能按照治疗原则规律取药；在村医下监督的病人，其取药的规律性要优于自行服药的病人；而知道DOTS治疗需要多长时间的病人，其依从性要比不知道的病人好；有耻辱感的病人其规律取药的行为要比没有耻辱感的病人差。仅有20％的病人在DOTS治疗过程中有漏服药的情况。45％的病人出现漏服药的时间是在强化期治疗的2个月内，而这一时间与病人出现严重副反应和病人自感症状明显好转的时间是一致的。病人自述的出现漏服药情况的主要原因是药物副反应和没有人提醒。多因素分析结果表明，年龄、文化程度、是否知道免费政策、是否有副反应和服药是否有人监督是影响病人按时服药的显著性因素。年轻病人更容易出现漏服药的情况；文化程度高的病人其按时服药的情况要差于文化程度低的病人：有副反应的病人更容易发生漏服药的情况；而村医监督病人服药能显著减少漏服药情况的发生。耻辱感并不会影响病人按时服药的行为，反而在调查中从县结防所人员和村医那里了解到，有些病人患病后特别配合治疗，想着能尽快把病治好。结论与政策建议山东省农村肺结核病人的求医行为是一个非线性发展、多次就诊的复杂过程，选择不同的卫生服务提供方与病人求医行为的复杂性有显著性关系。村卫生室是病人出现咳嗽等主要症状后首先就诊的卫生机构，但绝大部分的病人被误诊为感冒。卫生系统延迟是造成病人延迟治疗的主要因素。选择去村卫生室就诊与病人出现长的卫生系统延迟有显著性关系。大部分的病人在治疗过程中缺乏监督，村医监督病人服药比例非常低，虽然家庭成员已经参与到病人服药管理中，但比例较低且大部分没有接受过培训。无论从规律取药还是从按时服药角度分析，农村肺结核病都存在对DOTS策略不依从的情况。在治疗过程中监督服药可以显著提高病人的治疗依从性。本研究认为成功实施DOTS策略的关键在于强调卫生服务提供者在治疗结核病中的责任，而不是病人。主要建议包括：应建立长效的村医培训机制，重点在于提高他们发现潜在肺结核病人的能力，并通过相应的激励机制建设，鼓励村医主动的，有责任的参与结核病控制活动；建立以病人为中心的结核病管理机制，转变对DOTS策略的理解，采取灵活和有针对性的DOTS实施策略；建立以社区为基础的农村结核病控制新机制，动员社区参与，扩大督导者范围。在继续加强村医督导作用的同时，鼓励家庭成员或其他负责任的志愿者参与农村肺结核病人管理；开展针对全人群的健康教育，加强对结核防治基础性知识的宣传，同时注重对重点人群开展有针对性的健康教育，坚持长期开展健康教育，注重健康教育的效果。
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2007
【分类号】：R521

【引证文献】