COPD急性加重住院患者预后影响因素研究及二级综合性医院医生对COPD诊治指南知晓度调查

发布时间：2020-08-13 09:15

【摘要】： 背景慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一种具有气流受限特征的慢性疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展。COPD患病人数多,病死率高,社会经济负担沉重,已经成为世界范围内一个重要的公共卫生问题。COPD急性加重(Acute exacerbations of COPD,AECOPD)指有COPD基础的患者疾病自然病程中的一次急性发作的事件,其特征是患者的呼吸困难,咳嗽和(或)痰出现了超过日常基础状态的变化,需要对治疗进行调整。AECOPD反复发作是影响COPD疾病发展的重要因素,也是导致COPD疾病经济负担沉重和患者生活质量受损的主要原因。 COPD是全球第4位死亡病因,流行病学调查显示COPD病死率在近年来呈上升趋势,并且在未来的10年中,COPD的病死率还将进一步升高,为了逆转这一趋势,国内外不少研究开始关注COPD患者预后影响因素和死亡预测因子,其中,对AECOPD预后的研究尤为重要。目前对AECOPD短期及长期预后影响因素还不完全清楚,但是对这些影响因素的研究可以促进对COPD发病机制、疾病进展的认识,使临床医生客观、准确地判断COPD患者预后,选择更积极、更合理的个体化治疗方案,降低COPD病死率,改善患者预后,使卫生决策者更加合理配置医疗资源,减轻COPD疾病负担。国内外在AECOPD患者预后影响因素研究中选择的调查对象多来源于教学医院、大型综合性医院或呼吸专科医院,国内的研究以单中心、回顾性病例调查多,多中心、前瞻性研究较少。本次调查在3所二级综合性医院进行AECOPD住院患者预后影响因素的前瞻性研究,为临床医生全面、客观地判断AECOPD住院患者预后提供参考。近二十年来,世界各国都在积极进行COPD流行病学调查和试验研究,并且以这些研究结果为依据,制定并不断更新COPD诊治指南,临床医生对这些指南的了解和正确应用,将极大促进COPD早期诊断、早期预防和积极有效的综合治疗,目前的国内外一些调查显示对COPD疾病的认识在一般人群和医务人员中都存在不足,临床漏诊、漏治率高。由于COPD在一般人群中发病率高、病程长,患者多在基层医院门诊就诊或住院治疗,基层医院临床医生对COPD的认识程度和治疗观念、方法的改变将直接影响大多数患者的早期诊治和预后。目前我国二级综合性医院临床医生对COPD诊治指南的了解和实践应用如何?尚未见有关的报道。因此,我们在进行AECOPD住院患者预后影响因素研究的调查现场,对这3所二级综合性医院临床医生进行问卷调查,以了解该地区临床医生对COPD诊治进展的认识和应用。目的 1.了解AECOPD住院患者的短期和长期预后,分析AECOPD住院患者短期及长期预后影响因素,为临床医生准确判断预后不良因素、采取积极治疗措施降低COPD病死率提供参考依据。 2.了解二级综合性医院临床医生对COPD诊治指南的了解程度和实践应用情况,促进综合性医院加强COPD继续教育和临床医生对COPD的正确认识、降低COPD漏诊漏治率。方法 1. COPD急性加重住院患者预后影响因素研究采用前瞻性队列研究方法,以2007年2月1日~2008年2月1日期间四川省某市3所二级综合性医院所有AECOPD住院患者为研究对象,符合纳入标准的进入队列随访,收集患者入院时人口学资料、生活方式资料、病史资料和临床资料,通过查阅病历和电话随访在调查对象出院时和出院后6个月、1年各随访1次,观察的结局事件是死亡。以住院死亡为结局,研究AECOPD住院死亡影响因素,分别采用χ~2检验和多因素非条件Logistic回归模型进行单因素和多因素分析,以住院死亡为应变量,住院期间死亡则应变量Y=1,未死亡应变量Y=0,分析AECOPD患者住院死亡影响因素,计算影响因素的比值比(Odds Ratio,OR)及95%可信区间(95% Confidence Interval,95%CI),回归模型拟合优度检验用Pearson检验。对出院后1年生存时间进行生存分析。研究终点(结局变量Y=1)的定义:死亡,截尾(结局变量Y=0)的定义:在随访的过程中失访或随访满1年仍存活。时间(time)的定义:对于应变量达到研究终点的,time(天)=死亡时间-入院时间,对于应变量Y未到达研究终点的,time(天)=最后一次随访时间-入院时间。用Kaplan-Meier乘积极限法计算生存率绘制生存曲线并估计可信区间。采用单因素分析和多因素Cox比例风险模型分析AECOPD住院患者1年死亡的预后影响因素,计算预后影响因素的风险比(Hazard Ratio,HR)及95%CI,用似然函数对数值检验模型拟合优度。所有统计检验均为双侧检验,P0.05认为有统计学意义。 2.二级综合性医院医生对COPD诊治指南知晓度调查于2007年2月1日~2007年4月30日,以四川省某市3所二级综合性医院所有临床医生为研究对象,采用面对面访谈方式,按照设计好的统一调查表对研究对象进行COPD诊治指南的认识和实践应用的问卷调查。将实际应答的受调查者按临床工作年限、专业类别进行分组,用χ2检验比较下列几个指标在不同组的率或构成比:①是否知道肺功能检查为COPD最重要的诊断标准;②是否安排肺功能检查作为患者常规检查;③选择COPD治疗方案主要依据,多组间率的两两比较用校正检验水准方法,α′=αC, C = k( k?1)2,k为所要比较的组数,所有统计检验均为双侧检验,P0.05(多组间率的两两比较:Pα′)认为有统计学意义。结果 1. COPD急性加重住院患者预后影响因素研究 (1)2007年2月1日~2008年2月1日期间共有257例符合纳入标准的AECOPD住院患者纳入观察队列。住院期间死亡15例,出院后随访6个月期间死亡例数增加8例,6个月至1年期间死亡9例,失访28例,失访率10.89%(28/257),197例随访满1年时存活。该观察队列住院病死率5.84%(15/257),6个月病死率8.95%(23/257),1年病死率12.45%(32/257)。 (2)单因素分析显示COPD急性加重期住院死亡的影响因素有:年龄、FEVl占预计值百分比(FEV1%预计值)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血液酸碱度(PH值)、Charlson合并症指数,多因素Logistic回归模型分析结果显示PaO2和Charlson合并症指数是AECOPD住院死亡独立预测因子,经年龄调整后,PaO260mmHg的患者住院死亡危险增加4.775倍(OR,4.775;95%CI,1.545~14.757;P=0.007),Charlson合并症指数≥3的患者住院死亡危险增加4.608倍(OR,4.608;95%CI,1.330~15.966;P=0.016)。 (3)单因素Cox模型分析结果显示:年龄、1年内复发次数、FEV1%预计值、PaO2、血浆白蛋白、Charlson合并症指数、BODE指数、六分钟步行距离、体重指数(Body Mass Index,BMI)是AECOPD住院患者1年死亡的影响因素。多因素Cox比例风险回归模型分析结果显示:经年龄调整后,一年内COPD急性加重发作≥3次(HR,2.431;95%CI,1.164~5.078;P=0.018)、入院血浆白蛋白值2.5 g/dl(HR,1.546;95%CI,1.082~5.587;P=0.045)、Charlson合并症指数≥3分(HR,3.846;95%CI,1.130~8.924;P=0.036)、BMI21kg/m2(HR,4.143;95%CI,1.479~11.604;P=0.007)可独立增加AECOPD住院患者1年死亡风险。 2.二级综合性医院医生对COPD诊治指南知晓度调查受调查的临床医生共298人,实际应答人数258人,问卷应答率86.58%。实际应答的调查对象中仅20.93%(n=54)能用一句话准确写出COPD的定义,临床医生对COPD的诊断依据主要仍然是以症状为主,只有36.82%(n=95)受调查医生认为肺功能检查是COPD诊断最重要的诊断标准,选择常规安排患者进行肺功能检查用以确诊COPD或评价病情的临床医生仅13.95%(n=36)。87.21%(n=225)的医生认为现有的临床治疗不能起到延缓病情的作用。受调查的内科和急诊科医生(n=113)中只有15.93%(n=18)以COPD诊治指南为选择治疗措施主要依据。呼吸专业组临床医生认为肺功能为COPD最重要诊断标准的比例(83.33%)高于非呼吸专业内科组(44.16%)、其他专业组(21.38%),非呼吸专业内科组高于其他专业组,P0.001。呼吸专业组的临床医生选择常规安排患者进行肺功能检查的比例(41.67%)高于非呼吸专业内科组(11.69%)、其他专业组(8.28%),P0.001,非呼吸专业内科组和其他专业组间没有差异,P0.017(α′)。呼吸专业组和非呼吸专业内科组医生选择治疗方案依据构成比比较没有差异,P0.05。工作年限不同的临床医生选择肺功能检查是COPD最重要诊断标准和选择常规安排患者进行肺功能检查的比例均没有差异,P0.05,不同工作年限组治疗方案选择依据构成比有差异,P0.05,工作年限≥10年组更多地选择个人经验(57.14%)指导治疗用药,工作年限10年组临床医生更倾向选择内科教材(48.72%)。实际应答的113名内科和急诊科临床医生选择的COPD急性加重期主要治疗药物为:抗菌素(99.12%,n=112)、祛痰剂(95.57%,n=108)、口服β2受体激动剂(53.98 %,n=61)、茶碱(29.20%,n=33)、短效β2受体激动剂吸入剂(23.01%,n=26)。长效支气管吸入剂、急性加重期全身激素、非药物治疗方法选用率低。结论 1.四川省某市3所二级综合性医院AECOPD住院患者的住院病死率5.84%,6个月病死率8.95%,1年病死率12.45%。PaO2、Charlson合并症指数是AECOPD住院死亡独立预测因子。一年内COPD急性加重发作次数、入院时血浆白蛋白水平、Charlson合并症指数、BMI是AECOPD住院患者1年死亡的独立影响因素。 2.二级综合性医院临床医生对COPD诊断标准的了解和治疗措施的选择与现有的COPD诊治指南还存在差距,需要加强综合性医院临床医生的CODP继续教育,使更多的临床医生采取更积极的态度,选择合理的治疗方案进行规范化治疗,降低COPD漏诊率、误诊率和病死率。
【学位授予单位】：苏州大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2009
【分类号】：R563.9
【图文】：

频数分布,住院患者,生存曲线,预计值

计数资料表示：频数分布。肺功能分级：Ⅰ级：FEV1占预计值百分比≥80%；Ⅱ级：50%≤FEV1占预计值百分比＜80%；Ⅲ级：30%≤FEV1占预计值百分比＜50%；Ⅳ级；FEV1占预计值百分比＜30%。2.2 队列随访情况自2007年2月1日至2008年2月1日期间共有257例符合诊断标准的AECOPD住院患者纳入观察对象。住院期间死亡 15 例（死于 COPD 合并呼吸衰竭 14 例、死于出血性脑卒中 1 例），出院后随访 6 个月期间死亡例数增加 8 例（死于 COPD合并呼吸衰竭 6 例，不明死因 2 例），6 个月至 1 年期间死亡 9 例（死于 COPD 合并呼吸衰竭 7 例、死于肺癌 1 例、不明死亡原因 1 例），因电话无法联系及家庭住址改变失访 28 例，失访率 10.89%（28/257），197 例随访满 1 年时存活。该观察队列 AECOPD 患者住院病死率 5.84%（15/257），6 个月病死率 8.95%（23/257），1 年病死率 12.45%（32/257），1 年内死亡的患者中位生存时间为 36 天。队列随访 1 年期间生存曲线见图 1。

肺功能检查,临床医生,患者,主要原因

遗传是 COPD 危险因素的仅 2.71%（n=7），认为社会经济地位是 COPD 危仅占 1.55%（n=4）。2.2.2 对 COPD 诊断标准认识在实际应答的258名临床医生中，仅20.93%（n=54）能用一句话准确写出C定义。肺功能检查在 COPD 诊断中具有重要作用，但只有 36.82%（n=95）医生认为肺功能检查是 COPD 诊断金标准，而选择常规安排患者进行肺功用以确诊 COPD 或评价病情的临床医生只占 13.95%（n=36），16.67%（n医生偶尔安排患者进行肺功能检查，69.38%（n=179）的受调查医生选择不安排肺功能检查，见图 1。临床医生不安排患者进行肺功能检查的原因主要不知道肺功能检查是 COPD 诊断标准（50.77%）；2、认为对临床治疗的用较小（24.80%）；3、认为检查结果可信度不高（15.89%）； 4、病人不不能耐受（6.98%）。

【引证文献】