高流量经鼻氧疗与无创通气交替治疗终末期慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭一例
发布时间：2021-04-11 20:32
<正>患者,男,60岁,因"咳嗽、咳痰20年,气短8年,发热后加重3天"于2018年12月6日入院。患者于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰,未予重视,8年前出现气短,多于感冒后加重,近5年出现劳累后气短,并呈进行性加重,3年前开始家庭氧疗,1年前开始于家中应用无创呼吸机,入院前呼吸机参数为双水平正压通气（Bi PAP）模式,吸气相气道正压（IPAP）为16 cm H2O,
【文章来源】：临床内科杂志. 2020,37(06)
【文章页数】：2 页
【部分图文】：
患者住院期间血气分析结果变化情况
患者，男，60岁，因“咳嗽、咳痰20年，气短8年，发热后加重3天”于2018年12月6日入院。患者于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，未予重视，8年前出现气短，多于感冒后加重，近5年出现劳累后气短，并呈进行性加重，3年前开始家庭氧疗，1年前开始于家中应用无创呼吸机，入院前呼吸机参数为双水平正压通气(Bi PAP)模式，吸气相气道正压(IPAP)为16 cm H2O，呼气相气道正压(IPAP)为5 cm H2O，呼吸频率:10次/分。入院3天前患者体温升高，最高达38.3℃，咳嗽、咳痰、气短加重，于社区诊所静脉滴注左氧氟沙星疗效不佳，遂来我院住院治疗。既往史:2型糖尿病1年，平素口服阿卡波糖，餐后血糖控制在10 mmol/L左右。否认高血压、冠心病病史;否认肝炎、结核等传染病病史;无手术外伤史。吸烟30年，每天20支。体格检查:T 37.1℃，P 110次/分，R 22次/分，Bp 119/79 mm Hg。神志清楚，可正确对答，但表现略烦躁，颈静脉充盈，口唇发绀，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及少量干鸣音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查:2018年12月2日心脏超声检查示左心室射血分数70%，肺动脉压49 mm Hg，右心室内径18 mm。入院查血气分析示:p H 7.38(括号内为正常参考值范围，以下相同，7.35～7.45),Pa CO270 mm Hg(35～45 mm Hg),Pa O258 mm Hg(75～100 mm Hg)，肺泡-动脉血氧分压差(A-a DO2):61 mm Hg(<30 mm Hg)，标准碳酸氢盐34.7 mmol/L(22～26 mmol/L)，实际碳酸氢盐41.4 mmol/L(22～26 mmol/L)，碱剩余12.8 mmol/L(-3～3 mmol/L)。2018年12月7日胸部CT检查示双肺弥漫性肺气肿，双上肺为重(图1)。入院诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重;Ⅱ型呼吸衰竭;2型糖尿病。由于患者此次发病有咳嗽咳痰加重及发热，考虑呼吸道感染，入院后予充分抗感染和抗病毒治疗后体温好转，但气短症状仍较为明显，翻身或进食即出现血氧饱和度下降，且调整无创呼吸机参数后血氧饱和度下降仍未见改善。因患者此次入院前于家中应用自购无创呼吸机和吸氧机1年余，并间断应用复方异丙托溴铵、布地奈德雾化，发病后气短加重，故每天3次规律应用原雾化方案，同时加用多索茶碱静脉滴注，并继续应用无创正压通气，无创呼吸机为ST模式，吸氧8 L/min,IPAP:18 cm H2O,EPAP:5 cm H2O，呼吸频率:12次/分。第2天患者的Pa O2升高至122 mm Hg,Pa CO2升高至84 mm Hg。血常规示:WBC计数5.44×109/L(3.90～9.70×109/L)，中性粒细胞百分比79.6%(42.3%～71.5%),C反应蛋白(CRP) 96.7 mg/L(0～8.0 mg/L)，氨基末端B型利钠肽前体357.1 pg/ml(<300.0 pg/ml)，降钙素原0.028 ng/ml(<0.050 ng/ml)。2018年12月7日患者低氧血症纠正，但同时Pa CO2逐渐升高，2018年12月8日加用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg每天1次静脉滴注改善气道痉挛，并将无创呼吸机调整为ST模式，吸氧5 L/min,IPAP:20 cm H2O,EPAP:5 cm H2O。次日患者热退，当日最高体温36.6℃。第3天CRP降至9.83 mg/L，虽然双肺干鸣音消失，但咳嗽、咳痰、气短症状较入院时无明显缓解，翻身等轻度体力活动后仍有气短，同时Pa CO2进一步升高至94 mm Hg，故加用尼可刹米、洛贝林持续泵入促进CO2排出。由于应用该治疗方案后患者Pa CO2仍维持在90 mm Hg以上，且仍有气短喘息，于2018年12月11日午后开始交替应用无创通气(NIV)和高流量经鼻氧疗(HFNCO)，初始流量为40 L/min，氧气浓度为75%，并逐渐上调流量至55 L/min，氧气浓度下调至45%，温度37℃。患者应用HFNCO耐受良好，2018年12月12日Pa CO2降至73 mm Hg，同时咳嗽、咳痰、气短症状有所缓解，故停用甲泼尼龙琥珀酸钠，继续交替应用NIV和HFNCO，交替使用期间，无创呼吸机参数同前，吸氧5 L/min,ST模式，IPAP:20 cm H2O,EPAP:5 cm H2O,HFNCO参数亦同前，即流量55 L/min，氧气浓度45%，患者于2018年12月18日出院，住院时间共12天，出院时一般状态较好，可携带鼻导管在床旁自主活动。患者出院前及出院当日每日均使用无创呼吸机及HFNCO各约12 h。住院期间血气分析变化见图2。出院后患者继续在家间断使用无创呼吸机辅助通气，噻托溴铵18μg每日1次联合沙美特罗/氟替卡松50μg/500μg每日2次吸入治疗。患者出院后随访半年，未因急性加重再次入院。图2 患者住院期间血气分析结果变化情况
【参考文献】：
期刊论文
[1]经鼻高流量氧疗在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用价值[J]. 韩永艳,贾瑞华,陈培莉. 临床内科杂志. 2019 (07)
[2]急诊科慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭无创正压通气治疗时机的研究[J]. 张莹,索旻,甄雷,张向群,魏兵,王晓,刘禹庚,曾红. 中国医药. 2019(06)
[3]经鼻高流量氧疗对高血压脑出血术后低氧血症患者的临床疗效及对肠内营养治疗的影响[J]. 王莎莎,方婷,李小红. 中国医药. 2019(06)
本文编号：3131914
【文章来源】：临床内科杂志. 2020,37(06)
【文章页数】：2 页
【部分图文】：
患者住院期间血气分析结果变化情况
患者，男，60岁，因“咳嗽、咳痰20年，气短8年，发热后加重3天”于2018年12月6日入院。患者于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，未予重视，8年前出现气短，多于感冒后加重，近5年出现劳累后气短，并呈进行性加重，3年前开始家庭氧疗，1年前开始于家中应用无创呼吸机，入院前呼吸机参数为双水平正压通气(Bi PAP)模式，吸气相气道正压(IPAP)为16 cm H2O，呼气相气道正压(IPAP)为5 cm H2O，呼吸频率:10次/分。入院3天前患者体温升高，最高达38.3℃，咳嗽、咳痰、气短加重，于社区诊所静脉滴注左氧氟沙星疗效不佳，遂来我院住院治疗。既往史:2型糖尿病1年，平素口服阿卡波糖，餐后血糖控制在10 mmol/L左右。否认高血压、冠心病病史;否认肝炎、结核等传染病病史;无手术外伤史。吸烟30年，每天20支。体格检查:T 37.1℃，P 110次/分，R 22次/分，Bp 119/79 mm Hg。神志清楚，可正确对答，但表现略烦躁，颈静脉充盈，口唇发绀，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及少量干鸣音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查:2018年12月2日心脏超声检查示左心室射血分数70%，肺动脉压49 mm Hg，右心室内径18 mm。入院查血气分析示:p H 7.38(括号内为正常参考值范围，以下相同，7.35～7.45),Pa CO270 mm Hg(35～45 mm Hg),Pa O258 mm Hg(75～100 mm Hg)，肺泡-动脉血氧分压差(A-a DO2):61 mm Hg(<30 mm Hg)，标准碳酸氢盐34.7 mmol/L(22～26 mmol/L)，实际碳酸氢盐41.4 mmol/L(22～26 mmol/L)，碱剩余12.8 mmol/L(-3～3 mmol/L)。2018年12月7日胸部CT检查示双肺弥漫性肺气肿，双上肺为重(图1)。入院诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重;Ⅱ型呼吸衰竭;2型糖尿病。由于患者此次发病有咳嗽咳痰加重及发热，考虑呼吸道感染，入院后予充分抗感染和抗病毒治疗后体温好转，但气短症状仍较为明显，翻身或进食即出现血氧饱和度下降，且调整无创呼吸机参数后血氧饱和度下降仍未见改善。因患者此次入院前于家中应用自购无创呼吸机和吸氧机1年余，并间断应用复方异丙托溴铵、布地奈德雾化，发病后气短加重，故每天3次规律应用原雾化方案，同时加用多索茶碱静脉滴注，并继续应用无创正压通气，无创呼吸机为ST模式，吸氧8 L/min,IPAP:18 cm H2O,EPAP:5 cm H2O，呼吸频率:12次/分。第2天患者的Pa O2升高至122 mm Hg,Pa CO2升高至84 mm Hg。血常规示:WBC计数5.44×109/L(3.90～9.70×109/L)，中性粒细胞百分比79.6%(42.3%～71.5%),C反应蛋白(CRP) 96.7 mg/L(0～8.0 mg/L)，氨基末端B型利钠肽前体357.1 pg/ml(<300.0 pg/ml)，降钙素原0.028 ng/ml(<0.050 ng/ml)。2018年12月7日患者低氧血症纠正，但同时Pa CO2逐渐升高，2018年12月8日加用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg每天1次静脉滴注改善气道痉挛，并将无创呼吸机调整为ST模式，吸氧5 L/min,IPAP:20 cm H2O,EPAP:5 cm H2O。次日患者热退，当日最高体温36.6℃。第3天CRP降至9.83 mg/L，虽然双肺干鸣音消失，但咳嗽、咳痰、气短症状较入院时无明显缓解，翻身等轻度体力活动后仍有气短，同时Pa CO2进一步升高至94 mm Hg，故加用尼可刹米、洛贝林持续泵入促进CO2排出。由于应用该治疗方案后患者Pa CO2仍维持在90 mm Hg以上，且仍有气短喘息，于2018年12月11日午后开始交替应用无创通气(NIV)和高流量经鼻氧疗(HFNCO)，初始流量为40 L/min，氧气浓度为75%，并逐渐上调流量至55 L/min，氧气浓度下调至45%，温度37℃。患者应用HFNCO耐受良好，2018年12月12日Pa CO2降至73 mm Hg，同时咳嗽、咳痰、气短症状有所缓解，故停用甲泼尼龙琥珀酸钠，继续交替应用NIV和HFNCO，交替使用期间，无创呼吸机参数同前，吸氧5 L/min,ST模式，IPAP:20 cm H2O,EPAP:5 cm H2O,HFNCO参数亦同前，即流量55 L/min，氧气浓度45%，患者于2018年12月18日出院，住院时间共12天，出院时一般状态较好，可携带鼻导管在床旁自主活动。患者出院前及出院当日每日均使用无创呼吸机及HFNCO各约12 h。住院期间血气分析变化见图2。出院后患者继续在家间断使用无创呼吸机辅助通气，噻托溴铵18μg每日1次联合沙美特罗/氟替卡松50μg/500μg每日2次吸入治疗。患者出院后随访半年，未因急性加重再次入院。图2 患者住院期间血气分析结果变化情况
【参考文献】：
期刊论文
[1]经鼻高流量氧疗在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用价值[J]. 韩永艳,贾瑞华,陈培莉. 临床内科杂志. 2019 (07)
[2]急诊科慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭无创正压通气治疗时机的研究[J]. 张莹,索旻,甄雷,张向群,魏兵,王晓,刘禹庚,曾红. 中国医药. 2019(06)
[3]经鼻高流量氧疗对高血压脑出血术后低氧血症患者的临床疗效及对肠内营养治疗的影响[J]. 王莎莎,方婷,李小红. 中国医药. 2019(06)
本文编号：3131914
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