华法林治疗慢性阻塞性肺疾病疗效观察

发布时间：2017-04-20 02:10

  本文关键词：华法林治疗慢性阻塞性肺疾病疗效观察，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：研究背景：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmo-narydisease, COPD) COPD是一种多发、常见的以持续气流受限为特征的可预防及治疗的疾病,气流受限呈进行性加重,与气道和肺脏对有毒颗粒或气体、粉尘的慢性炎性反应增强有关。急性加重及并发症均影响着疾病的严重程度。吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾粉尘导致的肺脏炎症是COPD发生的重要原因。这种慢性炎性反应可导致肺实质损害(导致肺气肿),同时破坏正常的修复和防御机制,导致小气道的纤维化。本定义主要强调了急性加重及并发症对疾病严重程度的影响,这一点不同于传统的定义。这为疾病的防治做了新的方向。此疾病高居全球死亡原因的第4位,是一个可以预防及治疗的重要的公共健康问题。近年来此病的发病率和病死率不断的升高,据世界银行／世界卫生组织(WHO)发表的一项研究,预计至2020年COPD的全球的经济负担将跃居至所有疾病负担的第5位。COPD在临床上的难点是早期发现并诊断,从而影响了早期干预。因此,应加强了对COPD的诊断意识。2014年更新了指南强调凡是患有呼吸困难、慢性咳嗽和(或)咳痰的症状,以及凡有危险因素暴露史的患者均应怀疑COPD。且有上述临床表现者均要常规进行肺功能的检查,即用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)70%,可确定存在持续性的气流受限,继而可诊断为COPD。但应注意,采用这样固定的比值来定义气流受限,对老年人有可能会导致过度诊断,而对于年龄45岁的人群,尤其是轻度的COPD患者,则可能会漏诊。COPD评估目标在于明确疾病的严重程度,包括气流受限的严重程度及对患者健康状况的影响、未来不良事件发生的风险(如急性加重、住院或死亡),从而指导治疗。COPD患者常常存在着并发症,包括心血管的疾病、代谢综合征、骨骼肌功能的障碍、肺癌、骨质疏松、抑郁等等。轻、中、重度气流受限的患者均有可能有这些并发症,且并发症出现的早晚与气流受限的程度不一定正相关,且对患者住院率和死亡率有独立的影响,所以,对于COPD患者,除了进行正确诊断外,还应积极寻找并发症,并有针对性地给予相应的规范随诊治疗。发病危险因素有：个体因素某些遗传因素可增加慢阻肺发病的危险性,即慢阻肺有遗传易感性。已知的有较多资料已证实的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶的缺乏,重度α1-抗胰蛋白酶的缺乏,与非吸烟者患者的肺气肿形成有关联,迄今,我国尚无α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿正式报道。哮喘和气道高反应性均为慢阻肺的危险因素,气道高反应性有可能与患者机体的某些基因和环境因素有关。环境因素包括：吸烟是慢阻肺最重要的环境发病的因素。吸烟者的肺功能异常率较高,FEV1年下降也较快,吸烟者死于慢阻肺的人数元多于非吸烟者。被动吸烟可能是导致呼吸道症状和慢阻肺的发生。孕妇吸烟有可能会影响胎儿的肺脏生长及其在子宫内生长发育,并对胎儿的免疫系统功能产生一定影响。空气污染化学气体(氯、二氧化硫、氧化氮等等)对气道黏膜均有刺激和细胞毒性作用。空气中二氧化硫或烟尘明显增加时,慢阻肺急性发作病例会显著增多。其他粉尘可以刺激气道黏膜,使气道清除功能受到损害,为细菌入侵创造条件。大气中直径2.5～10μm的颗粒样物,即PM2.5和PM10均有可能与慢阻肺的发生有一定关系。职业性粉尘和化学物质当职业粉尘(二氧化硅、棉尘、煤尘和蔗尘等)及化学物质(过敏原、烟雾、工业废气和室内空气污染等)的浓度过大,接触时间过久,均可导致慢阻肺的发生。接触某些特殊的药物、刺激性物质、有机粉尘及过敏原也可导使气道反应性增加。生物燃料烟雾生物燃料包括有柴草、木炭、木头、庄稼杆和动物粪便等,其燃烧产生的烟雾主要的有害成分包括氮氧化物、碳氧化物、硫氧化物和未完全燃烧的碳氢化合物颗粒及多环有机化合物等。使用生物燃料烹饪时可产生的大量烟雾可能是导致不吸烟妇女发生慢阻肺的重要原因。生物燃料产生室内的空气污染与吸烟具有协同关系。感染呼吸道感染是慢阻肺的发病和病情加剧的另一个重要影响因素,病毒和(或)细菌感染均是慢阻肺急性加重的常见原因。儿童期重症的下呼吸道感染及成年肺功能降低与呼吸系统症状的发生有关。社会经济地位慢阻肺的发病与患者的社会经济地位有密切相关,室内外不同的程度的空气污染、营养状况等与社会经济地位差别也许有一定的内在联系：低体重指数也跟慢阻肺发病有关,体重指数越低,慢阻肺的患病率越高。吸烟和体重指数对慢阻肺发生存在交互作用。基于上述多种危险因素影响,由多种炎性细胞介导,引起气流受限、呼吸道重构破坏、黏液分泌增多等,从而导致患者长期缺氧,继发性红细胞增多,高粘滞血症及血液高凝状态,形成肺微血栓或血栓前状态(PTS),使微循环瘀滞,血流阻力增高,甚至形成肺动脉高压,同时肺动脉高压的患者因肺血管内皮细胞功能降低,一氧化氮和前列环素的形成减少,血小板凝聚功能亢进及静脉舒缩功能障碍,容易在肺循环中形成栓塞。Sidney等对45966例COPD患者的研究表明,COPD患者发生PTE(肺栓塞症)和DVT(深静脉血栓)的危险是非COPD患者的近2倍。COPD不仅累及到气道,而且还累及整个呼吸系统,不仅肺泡有受到破坏,而且肺泡间隔组织中的微血管、毛细血管前微动脉也可受到损害,COPD发病的早期阶段已存在了肺血管内皮细胞功能失调和内膜增厚,Peinado等均认为小的肺肌性动脉内膜层结构的改变可能是COPD早期的特征改变。肺血管内皮细胞功能的改变,使内皮细胞表面产生更多的凝血酶原,出现COPD早期阶段的高凝状态。因此,很多研究证明,在疾病的进展过程中,监测凝血功能的条件下,给予预防或治疗性抗凝治疗,预防和治疗微小血栓,可改善此类病人的全身状况。COPD全球创议(GOLD)中指出,如COPD患者脱水、长期存在卧床、红细胞增多症情况,无论有无血栓栓塞性疾病的病史,均建议使用低分子肝素。国内有报道使用藻酸双酯钠、蝮蛇抗栓酶、去纤酶、丹参注射液、川芎嗪注射液等药物治疗COPD急性加重期合并PTS的报道,有一定疗效。在美国的胸科医师学会(ACCP)的抗栓指南中,建议对于内科患者,如存在VTE的危险因素,包括心力衰竭、脓毒症、肿瘤、既往有VTE病史和严重肺部疾病的患者,均可使用低分子肝素或普通肝素,亦可配合用机械性的方法来预防VTE(静脉血栓栓塞)。Samama等研究使用了LMWH(依诺肝紊)40mg和20 mg两个剂量与安慰剂进行了对照,观察对COPD合并呼吸衰竭患者静脉血栓栓塞性事件的预防作用。结果显示,使用每日1次治疗6～14 d后,安慰剂组DVT的发生率为14.9%,20 mg LMWH组为15.0%,40mg LMwH组为5.5%。大出血的发生率三组之间无显著差异。研究亦表明,每日1次40 mg LMWH可显著的预防静脉血栓栓塞性事件的发生,但使用20 mg预防量无效。Meta分析还发现,无论使用LDUH还是LMWH,发生VTE或死亡的危险性,无显著差异,但使用LMWH者大出血的发生率较低。Fondaparinux是一种新型抗栓药物,通过选择性的与抗凝血酶IⅡ结合,中和Xa因子而发挥作用。研究表明,Fondaparinux对于髋关节置换,膝关节置换,髋部骨折的患者有良好的预防VTE的作用。此药在内科疾病患者的预防VTE发生的有效性和安全性,相关研究目前仍正在进行中,初步的研究表明,该药可以明显的降低VTE的发生率,没有增加大出血的发生率。随着慢阻肺疾病的发病机理的进一步明确,抗凝治疗的疗效也日显确切,本研究通过长期口服小剂量华法林抗凝治疗,改善患者血液高凝状态,并通过观察患者肺功能、生活质量评分等前后改变及与对照组比较,评估疗效。目的探讨口服华法林抗凝治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效观察研究对象和方法研究对象南方医科大学附属江门市人民医院呼吸内科2013年5月至2014年5月,依照中华医学会制定的COPD诊断标准诊断的肺功能中度以上阻塞性通气功能障碍的患者40例。随机分为华法林治疗组及对照组各20例。本实验采用病例对照研究。对照组常规按2013年修订慢性阻塞性肺疾病诊治指南治疗,观察比较患者治疗前后D二聚体、咳嗽(CAT评分)、呼吸困难指数、肺功能、急性加重次数的变化情况。统计处理：采用SPSS13.0统计软件进行数据处理和统计分析。计量资料以均数士标准差(X+S)进行统计描述,治疗前后是否有差异,采用配对样本t检验(Paired-Samples T Test)及两相关样本的非参数检验(2 Related-Samples Test),两组资料间率的比较采用两个独立样本率比较的χ2检验,两组资料间均数比较采用独立样本t检验(Independent-Samples T Test),两组资料间分布情况Wilcoxon秩和检验,均以P0.05为有显著性差异。结果：两组各收集20例慢性阻塞性肺疾病患者,入组时在性别、年龄、二聚体CAT评分、呼吸困难指数、肺功能及过去一年急性加重次数、吸烟及危险因素暴露指数等均无统计学差异。1年后评估,两组患者D-二聚体定量均下降,治疗组下降值(1.12±0.77)较对照组下降值(0.52±0.70)明显,t=2.614,P0.05；两组治疗后CAT评分均有下降,治疗组CAT减少值(9.20±3.16),较常规治疗组减少值(6.0±4.19)明显,差值有统计学差异(t=2.727,P0.05)；呼吸困难指数(MMRC评分)治疗组下降值(1.85±0.49),较对照组下降值(0.85±0.70)降低明显,t=5.520,P0.05；肺功能(FEV,/pred)增加值,治疗组(12.96±8.14)较对照组(1.76±2.72)增加明显,t=5.839,P0.05,均有显著统计学意义,见表5,急性加重病例数治疗组6例,治疗组10例。结论：长期口服小剂量华法林抗凝治疗能降低慢阻肺患者D二聚体,改善咳嗽、呼吸困难症状,改善肺功能,延缓肺功能下降,减少急性发作次数。
【关键词】：华法林 抗凝治疗D二聚体 慢性阻塞性肺疾病 肺功能
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R563.9
【目录】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-18
• 前言18-23
• 1 对象与方法23-26
• 1.1 研究对象23
• 1.2 治疗方法23-24
• 1.3 观察指标24-25
• 1.4 统计学处理25-26
• 2 结果26-31
• 2.1 —般资料26
• 2.2 对两组在治疗期间出现急性加重的情况进行了统计26-27
• 2.3 两组治疗前后mMRC评分比较27
• 2.4 肺功能(FEV1%pred)两组治疗前后肺功能比较27-28
• 2.5 对两组治疗前后进行CAT评分,并比较28-31
• 3 讨论31-36
• 3.1 华法林抗凝治疗慢性阻塞性肺疾病患者肺功能、MMRC评分影响分析。32-34
• 3.2 应用前景34
• 3.3 并发症34
• 3.4 本研究不足么处34
• 3.5 发展前景34-36
• 全文小结36-37
• 参考文献37-42
• 综述42-61
• 1.发病机制43-44
• 2. COPD的评估指标44-47
• 2.2 多维指数45-47
• 2.3 表型评估47
• 3. COPD的综合评估指标47-50
• 4. COPD的治疗50-56
• 5. 总结56-57
• 参考文献57-61
• 中英文缩略词语表61-62
• 硕士期间发表的论文62-63
• 致谢63-64

【共引文献】

中国期刊全文数据库 前4条

1 黄建辉;;重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗凝干预效果研究[J];中国医药科学;2013年08期

2 刘慕英;张志萍;;华法林抗凝治疗对慢性阻塞性肺疾病患者CAT评分的影响[J];临床医学;2015年10期

3 刘景波;;慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者静脉血栓栓塞的发生及预防[J];中国民族民间医药;2015年09期

4 张志萍;陈正贤;;华法林抗凝治疗对慢性阻塞性肺疾病患者mMRC评分的影响[J];河北医药;2015年13期

中国硕士学位论文全文数据库 前1条

1 陈悦;益气活血法治疗AECOPD血瘀证患者的临床疗效观察及初步机制探讨[D];安徽中医药大学;2014年

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本文编号：317653