不同复合麻醉方式在腹腔镜妇科手术中应用的临床观察

  本文关键词：不同复合麻醉方式在腹腔镜妇科手术中应用的临床观察，，由笔耕文化传播整理发布。

+ 30+ 3 讨 论

Journal of M inim ally InvasiveM ed icine, F eb, 2009 Vol. 4 N o. 1 , ,
循环于胸中, 向下通过 横膈, 从胸至腹依次至上、 下三焦, 通 中、 过按压内关穴, 使三 焦气 体通 畅, 胃气 下降, 达 到治 疗呕 吐的 效果, 尤其适用于 因内 脏牵 拉

所 致的 恶心、 呕吐 [ 6] , 缓慢 深呼 吸主要是起到转移患者注意力以缓解患者焦虑的情绪。 本研 究证实, 在 使用 胃复安 治疗 妇科 腹腔镜 手术 后呕吐 的基础上配合穴位 按压, 能 更有 效的 治疗 腹腔 镜手 术引 起的 呕吐, 并能减少术后呕 吐的再次发生几率, 值得推广使用。
参 [ 1] 考 文 献

3. 1 腔镜术后呕吐的主要原因是相关的诱发因素通过影响乙 酰胆碱、 多巴胺、 织胺、5 羟色 胺 ( 5 HT ) ( 其中 主 要是 5 HT 组 起作用 )等递质刺激外周感受器和 呕吐 [ 2] 中枢, 兴奋迷走 神经 引起恶心 呕吐 。术 后呕 吐 发生 率 腹 腔镜 手 术高 于 非腔 镜 手 术, 其机制不十分 明确。有 报道 [ 3] 腹腔 镜手 术后 PONV 发 生 率可高达 53 0% ~ 72. 0% , 腹腔镜 手术 后呕 吐与 下列 因素 有 . 关: 手术麻醉药物有兴奋迷 走神经 和抑制 交感神经 的作用。 全麻下插管时 加压 通气, 导 致胃 十二 指肠 内大 量积 气刺 激 迷走神经的兴奋。 ! 尽管二 氧化碳 气腹的 压力及 进气的 速度 控制在设定的安全范围, 没有 形成高碳 酸血症, 但 由于有 少量 的二氧化碳仍然可以 渗入血管, 可 能形成了 ? 微酸状 态 #, 引起 体内酸碱平 衡 的 微弱 改 变和 大 脑的 相 对 缺氧, 诱发 呕 吐 [ 4] 。 ?术后二氧化碳残留 于腹腔内, 尤其是 膈下残 留, 刺激膈 肌引 起痉挛。 % 麻醉插管时, 机械 性损伤 咽部黏 膜造成咽 部充血、 水肿, 引发恶心感, 导致呕吐 [ 5] 。 3. 2 胃复安是常用的非特异性外周和中枢的多巴胺受体阻断 剂, 通过阻滞多巴胺 受体 而作 用于 延脑 催吐 化学 感受 区产 生 中枢镇吐效应, 还 增加 食管 下段 括约 肌压 力, 松弛 幽门、 窦 胃 和十二指肠球 部, 从而 提高 食物 通过 率, 同时 增强 镇吐 效应, 不良反应有倦怠、 嗜睡、 头晕等 。 3. 3 我们通过给患者实施穴位按压, 配合肌内注射胃复安 , 止 吐效果满意。其作用机理 是: 内关穴是 手厥阴 心包经, 其 经脉

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不同复合麻醉方式在腹腔镜妇科手术中应用的临床观察
庞德春 邓梅玉 黄小清 535000)
选择腹腔镜妇科手术 117

( 广西钦州市第一人民医院麻醉科, 钦州市
&摘要 ?

目的 观察不同复合麻醉方式用于腹腔镜妇科手术的临床麻醉效果和麻醉并发症。方法

例, 随机分为三组。 ( 组用腰 - 硬联合麻醉, ) 组用硬膜外阻滞复合气管内插管静脉全身麻醉, ? 组用气管内 插管静 - 吸复合 全身 麻醉, 分别在麻醉前及气腹后 5 m in、 m in 45 m in 放气腹后 10 m in, 记录血压、 20 、 、 心率、 脉搏血氧饱和度、 呼气末二氧化碳和麻醉并发 症, 观察 CO2 气腹对三组患者呼吸、 循环功能及麻醉并发症的影响。结果 结论 ( 组气 腹后对循环干扰 较大, 出现 SpO 2 轻度 下降, Pet CO2 显著升高, ) 组、 ?组气腹后对呼吸循环干扰小, 其中以 ) 组干扰最 小, PetCO 2 ? 组较 ) 组高; ? 组术 后恶心呕 吐发生率 最高。 硬膜外阻滞复合气管内插管静脉全身麻醉能显著降低气腹引起的应激反应, 使术中 血流动力学平稳, 麻醉并发症少, 是 妇科 &关键词 ? 复合麻醉; 腹腔镜; 妇科手术 R 713. 14 &文献标识码 ? B &文章编号 ? 1673 6575( 2009 ) 01 0030 03 腹腔镜手术较为理想的麻醉选择方式。 &中图分类号 ?

腹腔镜妇科手术 具有创伤小、 恢复 快等优 点, 广泛应 用于 临床, 其麻醉方式 也有 较多 选择。 我院 用不 同复 合麻 醉方 式 行腹腔 镜妇科手术 117 例, 现 对其呼吸、 循环功 能及麻醉 并发 症进行观察, 报告如下。

~ 45岁, 体重 41 ~ 68 kg ASA 评级 为 ( ~ ) 级, 均 无心 肺疾 , 病, 随机分 3组, 每组 39 例。 ( 组: 腰 - 硬联合 麻醉; ) 组: 硬 膜外阻滞复合气管内插管静脉 全身麻 醉; ? 组: 气管内 插管静 - 吸复合麻醉。 1. 2 麻醉方法 术前 30 m in肌注阿托 品 0 5 m g 鲁米那 0 1 . 、 . g ( 组: 采用两点法, 选择 T11~ 12 间隙向上置管, L2~ 3 间隙行腰 。 麻, 腰麻用药 0. 75% 布比卡因 1. 5~ 2 mL + 10% 葡萄 糖 1 mL, 腰麻平面控制在 T 10, 硬 膜外 腔根据 手术 需要 注入 2% 利多卡 因 + 0. 894% 甲磺酸罗哌卡因 5 ~ 10 mL, 麻醉平 面控制 在 T6~ 7 水平以下, 术中给予杜 氟合剂 1 5~ 2 mL 常规 面罩吸 氧 3~ 5 . ,

1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院行腹腔镜妇科 手术患者 117 例, 年 龄 18

作者简介: 庞德春 ( 1968~ ) , 男, 医学学士, 主治医师, 研 究方向: 神经外 科麻醉与脑保护。

微创医学

2009年第 4卷第 1期

Journal ofM in m ally Inv as ive M ed icine 2009, 4( 1) i ,
l/m in。 ) 组: 硬膜外阻滞选择 T 12 ~ L1 间隙 向上置入硬膜外导 管, 1. 73 碳酸利多 5 mL 试验量, 出现麻醉平面后行全麻诱导 % 用药。咪达唑仑 0. 06 m g /kg 丙泊酚 1 ~ 1 5 mg /kg 芬太 尼 3 , . , ug /kg 维库溴铵 0. 10 m g /kg 气管 内插 管后 控制 呼吸, 继 以 2 , , ~ 3 m g+ kg- 1 + h- 1 微泵输注丙泊酚, 间断静 注芬太尼、 库溴 维 铵维持麻醉, 硬膜外腔注入 0. 894% 甲 磺酸罗 哌卡因 10 mL + 2% 利多卡因 5 mL 混合 液追加 10~ 15 mL, 5 m l/h维 持麻醉。 ? 组: 全麻 诱导 用咪 哒唑 仑 0. 10 m g /kg 福 尔利 0 02~ 0. 04 , . m g /kg, 维库溴铵 1 2 mg /kg 芬太 尼 4~ 6 m g /kg 行气管内 插 . , , 管后, 控制呼吸吸 入 0. 5% ~ 1. 5% 异氟醚, 间 断静 注芬 太尼、 维库溴铵维持麻醉。 3组患者均采用头低脚高 位 15,~ 30, 注 , 气流量调整在 6 l/m in 手术期间气腹压力维持 12 ~ 14 mmH g , , 气腹时间 ( 95 ? 25) m in; ) 、 组气腹前潮气量 ( VT ) 8 ~ 10 m l/ ? kg 呼吸频率 ( R ) 10 次 /m in 气 腹后 VT 10~ 12 m l/kg, R 10~ , ; 12次 /m in。 1. 3 监测记录 气腹前、 气腹后 5 m in及气腹后 20 m in、 气腹 后 45 m in、 放气后 10 m in 5个时段的平均 动脉压 ( MA P )、 心率 ( HR )、 脉搏血氧饱和度 ( SpO2 )、 呼气末二 氧化碳 ( PET CO 2 ), 术 后 24 h随访恶心、 呕吐 ( PONV ) 的发生 情况、 术中 肌松是 否影 响手术操作及术中牵涉痛致躁动等麻醉并发症。 1. 4 统计学方法

+ 31+
计量资料以均数 ? 标准差 ( x ? s)表示, 用 t

检验进行统计学处理。

2 结
2. 1

果

3组麻醉病人年龄、 体重及气 腹时间比 较, 差 异无统计学

意义。 2. 2 腰 - 硬 联合 麻醉 组 ( I组 ) 气 腹后 5 、20 m in 时的 M AP、 SpO2 均较气腹前 显著下降, 而 HR 及 PET CO 2 均较气腹 前显著 增高 ( P < 0. 05) , 差 异有 显著性 意义。 气腹后 出现 牵涉痛、 躁 动而影响手术操作, 术 后恶心、 呕吐发生率较低。 2. 3 硬膜外阻滞复 合气 管内插 管静 脉全身 麻醉 组 ( ) 组 )和 气管内插管静 - 吸复 合全 身麻醉 组 ( ? 组 ), 气腹 后 5 m in、 20 m in的 MA P HR 两组均较气腹前增高 (P < 0. 05), ? 组较 ) 组 、 增高明显; 而 PET CO2 两组均较气腹前明显升高, ? 组较 ) 组升 高明显, 差异有显著性意义; SpO2 两 组均无明显 变化。术后恶 心、 呕吐发生率 ? 组最 高, ) 组最低。见表 1、。 2

表 1 三组病人不同时段 M AP、 HR、 2、 SpO PetCO 2 的变化
气腹前 M A P( kPa) ( ) ? HR ( ) ? SpO2 ( ) PET CO 2 ? ( ) ? 10. 40 ? 1 24 . 10. 14 ? 1 13 . 10. 37 ? 1 35 . 86. 78 ? 20 10 . 88. 44 ? 22 13 . 71. 9 ? 10 86 . 98 ? 2 98 ? 2 98 ? 2 35. 25 ? 1 65 . 31. 28 ? 2 10 . 30. 48 ? 2 97 . 气腹后 5 m in 9 74 ? 1. 33 . 11 98 ? 1. 36 . 11. 5 ? 1. 84 117 28 ? 18 47 . . 92 04 ? 20 01 . . 76 10 ? 11 45 . . 99 ? 1 99 ? 1 99 ? 1 40 50 ? 1. 58 . 33 60 ? 2. 63 . 40 60 ? 7. 34 . 气腹后 20 m in 9 77 ? 1. 05 . 11 74 ? 1. 62 . 12 2 ? 2. 14 . 96 85 ? 15. 36 . 91 55 ? 19. 92 . 83 7 ? 10. 33 . 95 ? 3 99 ? 1 99 ? 1 41 25 ? 1. 65 . 37 35 ? 4. 20 . 43 39 ? 5. 40 . 气腹后 45 m in 10 06 ? 0. 96 . 10 99 ? 1. 06 . 11 60 ? 2. 31 . 94 60 ? 10. 48 . 92 30 ? 21. 34 . 83 1 ? 10. 65 . 97 ? 2 99 ? 1 99 ? 1 40 50 ? 2. 03 . 37 35 ? 4. 20 . 41 32 ? 5. 10 . 放气后 10 m in 10. 14 ? 1 02 . 10. 83 ? 1 37 . 11. 60 ? 1 95 . 90. 15 ? 10 32 . 89. 30 ? 18 57 . 78. 50 ? 14 43 . 97 ? 2 99 ? 1 99 ? 1 39 0 ? 1 43 . . 33. 75 ? 1 20 . 39. 04 ? 5 73 .

与气腹前相比, P < 0. 05 。

表 2 三组病人麻醉并发症比较
组别 ( ) ? PON V 9 4 21 肌松欠佳影响操作 11 0 0 牵拉痛致躁动 17 0 0

3 1 气腹后对呼吸、 . 循环功能的影响

( 组 病人气腹 后反应

最强烈, 对循环 干扰较大, 表现为 气腹后 MA P 下降、 增快, HR 主要与气腹后腹压升高, 胸腔负压相应 减少, 致下腔静 脉回心 血量减少, 心输出量下降 有关, CO2 吸 收循环 对心肌的 抑制作 用是一个原因; 另外腰 - 硬 联合阻 滞本 身也可 引起 血压 下降 等一系列改变, 它协同了 CO2 气 腹对 循环 的作用 也是 重要作 用。椎管内麻醉不能 完全 克服由 气腹 所致 胸闷、 心及 肩部 恶 疼痛不适的感觉, 导致 病人 术中不 安和 躁动, 影 响手 术操 作, 需辅助较大剂量的 麻醉 性镇 痛药物 才能 完成手 术, 由此 而引 起呼吸、 循环 功能 的进 一步 抑制, 以 致 出现 血压 下 降和 SpO2 下降, 这与文献 [ 2] 报道相一致。 ) 组和 ? 组病 人气腹后, 反应 较轻, SpO2 稳定, 其 中以 ) 组 对呼吸、 环干 扰最小。 这是因 循 为全麻复合硬膜外阻滞可将手术 应激反应控 制在一个 较低水 平; 其机制可能 是硬膜 外阻 滞有效 地阻 断手术 区域 伤害 性刺 激向交感神经低级 中枢 的传 导, 可 有效 地抑制 手术 区域 神经 元的兴奋性, 从 而减少儿茶酚胺的分泌, 缓解 了气管插 管时心 血管副作用, 有 助于维 持血 流动力 学的 平衡、 低心 肌耗 氧, 降

3 讨

论

妇科腹腔 镜手 术通 过 二氧 化 碳人 工 气 腹以 显 露手 术 视 野, 但气腹可使腹腔内压上升, 膈肌抬高, 导致 肺通气 受限, 肺 顺应性降低, 潮气 量、 活量 减少, 氧气 摄入 减少。气 腹时 高 肺 压力状态下的 CO2 气体经腹膜吸入, 导 致高碳酸血 症, 改 变了 内环境的酸碱 度
[ 1]

。 CO2 兴奋 交感 神经, 引 起儿 茶酚 胺分 泌

增多, 可表现为 HR 增 快、 血管 收缩、 P 升 高。气腹 和体 位 MA 的改变, 也可将腹腔 静脉 血挤 压到 胸腔 静脉, 使 通气 /血流 比 例失调, 肺内分流量 增大, 静脉 回心 血量 减少, 而 导致 心输 出 量下降, 反射引起 HR 增快, 对循环产生影响。

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Journal of M inim ally InvasiveM ed icine, F eb, 2009 Vol. 4 N o. 1 , ,
的使用, 从而达 到显著降低术后恶心、 呕吐 的发生。 ( 组病例 肌肉松弛不如 ) 、 组, 部 分病 例因牵 涉疼 痛、 ? 躁动 和肌 松欠 佳影响手术 操作, 需 要 辅助 麻醉 性 镇痛 药 物方 能 完 成手 术。 原因是椎管内麻醉 本身 是一 种不完 善的 麻醉, 不能 避免 气腹 对腹膜的牵张反射 而产 生牵 涉疼痛, 其 疼痛可 能是 气腹 过程 中腹部肌肉拉伸的机械刺激和二 氧化碳吹 入期, 膈肌升 高, 可 兴奋膈肌分布区域的神经产生的。 综上所述, 腹腔镜妇 科手术 采用 硬膜 外阻 滞复 合气 管内 插管丙泊酚 - 芬 太尼 静 脉全 身麻 醉, 具 有 应激 反 应轻、 肌松 好、 全麻用药 少、 中血 流 动力 学平 稳 及麻 醉 并 发症 少 的特 术 点, 优于静 - 吸 复合全身麻醉和椎管内 复合麻醉, 是腹 腔镜妇 科手术较为理想的麻醉选择方式。
参 [ 1] [ 2] [ 3] [ 4] [ 5] [ 6] 李 荣, 杨 考 文 献

保护心肌功能。曹建国等 [ 3] 认为 T3 ~ L2 的硬 膜外阻 滞, 虽然 能部分阻滞了心交感 神经, 但未增加 全麻药的 心肌抑 制, 心输 出量及每搏量 并未进 一步 减少, 这与 本研 究组 一致。 因此 ) 组结果显示血流动力 学稳定。 3. 2 气腹后对 PET CO 2 的影响 本研究组 通过监 测 3组 腹腔 镜妇科手术患者术中 PET CO2 , 发现气腹后 各组 PET CO 2 显 著升 高, 但未超出正常 范 围; 气腹 后 ( 组 比 ) 组和 ? 组 升高 更 显 著, 是因为膈肌抬高使患者腹式呼吸 减弱, 潮气量 及每分 钟通 气量减小所致。而 ? 组高于 ) 组, 气 腹后 PET CO 2 显著升 高的 情况下, 全麻组通过机控呼吸改变 潮气量, 调 整 PET CO2 水平, 调整后的 PET CO2 较气腹前显著升高 而较气腹 后明显 降低, 表 明患者的潮气量随气腹的增加 而明显减少, 术中必 须根据 PET CO2 监 测水平随时调 整潮 气量; 原 因是 机体 在全 身麻 醉机 械 通气后, 机体器官和 组织的 代谢 率下 降, 氧耗 减少; 但 气腹 过 程中机体产生应激反 应, 可导致氧耗 增加, 术中通 过适时 调整 机械通气量, 不但能维持患者血气的 基本稳定, 且 能使患 者的 氧供需保持平 衡 [ 4] 。所以, 腹腔 镜手 术选 用气管 内插 管控 制 呼吸的全身麻醉最为 常用和安全 [ 5] 。气腹后 , ? 组 PET CO2 较 ) 组增高的幅度 大, 说明吸 入麻 醉会 使 PET CO2 进 一步 升高, 因此表明全麻的方式 选择也可显著影响 腹腔镜手 术中的 潮气 量和 PET CO2 水平。如 果 PET CO2 监 测不 及时, 患 者可 能出 现 缺氧、 高碳酸血症和酸 中毒等, 严重 时可危 及生命。因 此, PET CO2 是 腹 腔 镜 手 术 中 不 可 缺 少 且 简 便 可 行 的 监 测 指 标 之 一 [ 6] 。 3. 3 麻醉并发症方面 妇科腹腔镜 手术由于 创伤小、 复快 恢 等优点, 已在临床上 广泛应 用, 但其 术后 恶心、 吐的 发生 率 呕 明显高于非腹腔镜手术。据报道 [ 7] 高达 67 的妇科腹腔 镜手 % 术患者经历恶 心、 呕吐, 使患 者术 后恢 复期 的满 意度 下降。 3 组病例中, ? 组恶心、 吐发 生率最 高, 异氟 醚吸 入麻 醉是 导 呕 致恶心、 呕吐发生率 增加 的原因, 其 作用 机制 也不 十分 清楚。 有实验发现手术 完毕 时异 氟醚组 的胃 动素水 平较 高, 而胃 动 素与恶心、 呕吐密切相关, 它可 能通过介导 胃动素 的产生 增加 了恶心、 呕吐的发生率 [ 8] ; ) 组恶 心、 呕吐 发生率最 低, 原 因是 以丙泊酚代替吸 入麻 醉药 用于麻 醉诱 导和维 持, 可降 低术 后 恶心、 呕吐发生率。复 合硬 膜外阻 滞可 减少 芬太 尼等 全麻 药

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微创医学技术信息动态
科学家发明用 ? 分子刀 #修复基因
西班牙科学家发明了一种 修复受损基因的先进技术, 通过一种新发明的酶 发挥分子 ? 手术 刀 #的 作用, 在经确定 的变异基因 段切除受损基因的序 列, 用正确的基因序列取而代之。 这项刊登在最新 一期英国 .自然 /周刊上的科研成 果的基础是一种被称为大 核酸酶接头 的新酶。毫无 疑问该技 术将对癌症 以及有关基因和免疫方面疾病 的治疗和生物科技的发展具有重大意义。这项研究是在西班牙肿瘤研究、 核磁共振以 及生物科技 等三个领域专家的共 同合作下完成的。 通过这项技术, 科学家成功地用健康细胞代替受损细胞, 其作用就像一个 ? 修复工 厂 #。西 班牙全国肿 瘤研究中 心大分子结 晶学研究小组主任吉列尔莫 + 蒙托亚说: 迄今为止这种技术首次出现。蒙托亚指出: 这个过程就像电子文本操作中的 ? 剪切 - 粘 贴 #手段一样方便。 科学家目前的研 究还只是以细胞培养为主, 但他们希望将来能 够在老鼠 甚至着色性 干皮症病人 身上对 这项技 术进行 试验。 此外, 蒙托亚表示, 科学家正在 研究另外一些新酶, 以用于白血病和淋巴腺癌等其他 疾病的治疗。 除了医学应用, 这项技术还可以应用在生物 科技领 域, 例 如改变 某些植 物种子 的基因, 让它 们对寒 冷和 盐碱环 境更 有抵抗 力。



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