不同翻身时间和腰麻剂量对直肠前突病人麻醉效果的分析

摘要：1.本研究证实长托宁具有降低副交感神经兴奋性和去迷走神经效应、使反射性交感神经波动减弱、稳定内环境、HRV 降低；2.长托宁作为麻醉前用药可以较好的维持血流动力学稳定。用于妇科宫腔镜手术与静脉麻醉复合小剂量鞍麻效果相当，可推广临床应用。
关键词：宫腔镜 盐酸戊乙奎醚 心率变异性 

第 1 章 前 言

适宜的麻醉方式能够为手术提供良好的麻醉效果，并提高手术的安全性。有助于手术的顺利进行。麻醉前用药不仅仅能够增强麻醉效果，提高患者的痛阈，还可以保障患者安全。目前临床上麻醉前一定时间内，常常应用一种或一种以上相关的药物。主要是为了使患者手术前保持一定的镇静，减少紧张和恐惧、焦虑的心理，不仅提高麻醉的安全性，减少患者的氧耗量和随意肌活动，并降低基础代谢率，使麻药用量减少，麻药毒副反应减少，麻醉过程平稳；减弱副交感反射兴奋性和茶酚胺释放，拮抗组胺，削弱腺体分泌活动，保证呼吸道通畅，减少恶心、呕吐的发生；同时可以缓解术前疼痛，增强麻醉效果，减少麻醉用量。鞍状麻醉简称鞍麻即蛛网膜下腔阻滞麻醉，鞍麻是阻滞平面最低，对患者生理影响最轻的脊髓麻醉方法之一.其作用范围仅限于会阴部。是蛛网膜下腔麻醉中对患者生理影响最小的脊髓阻滞性麻醉方法。其主要阻滞范围只限于会阴部，使患者的交感神经和副交感神经反射性减低，循环相对稳定。
而临床上常用抗胆碱药物如阿托品和镇静类药物如安定作为术前用药。盐酸戊乙奎醚（长托宁）是中国自己研发的新型选择性抗胆碱药物，它能通过血脑屏障进入脑内。阻断乙酰胆碱对 M 受体和 N 受体，既是脑内毒蕈碱受体和烟碱受体的激动作用。脑内毒蕈碱受体（M 受体）属于与 G 蛋白相偶联的受体超大家族，广泛存在于中枢(亚型 M1、M2)、心脏(亚型 M2)、唾液腺、支气管(亚型 M1、M3)、胃肠及膀胱(亚型 M2、M3)。烟碱受体(N 受体)主要分布在神经节细胞膜（亚型 N1）和骨骼肌细胞膜（亚型 N2)上。因此可以产生中枢镇静、抑制支气管平滑肌痉挛、呼吸道和消化道的腺体分泌、消除胃肠道平滑肌痉挛或收缩的作用。心率变异性(heart rate variability，HRV)是指连续心跳间 R-R 间期的微小涨落。HRV 反映了心脏交感神经和迷走神经活动的张力与均衡性，是一种检测自主神经性活动的非侵入性指标[1]文章通过静脉麻醉前给予长托宁和鞍麻在妇科宫腔镜手术中的应用，检测患者的心里变异性来研究其对宫腔镜手术术中血流动力学及应激反应的影响。
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第 2 章 综 述

2.1 心率变异性研究
心率变异性(heart rate variability，HRV)是指连续心跳间 R-R 间期的微小涨落，是一种检测自主神经性活动的非侵入性指标,反映了心脏交感神经和迷走神经活动的张力与均衡性[1]。研究实验已充分表明了多种疾病与自主神经系统活动相关，心率变异性的变化与一些心血管疾病的患者猝死率的死亡率相关，与自主神经系统的活动有关。临床上通过心电图对心率的微小起伏的变换和处理来获得心血管系统、自主神经系统等有关信息的信号分析过程即心率变异性的分析。正常人的心率并不是绝对规律的，如运动、身体和精神的刺激.而且，正常窦性心率会随着呼吸、血压和温度的调节及肾素一血管紧张素系统的作用、昼夜变化以及其他一些未知因素的影响而发生周期性的变化，都可以引起心率的变化。上述这种周期性的节律性变化实际上就是心率变异性。HRV 的研究对心血管疾病的早期诊断、病中监护以及预后评估等都有重要的意义，但有关围手术期对心率变异性的研究比较少，为此本研究对比观察了盐酸戊乙奎醚对妇科宫腔镜手术静脉麻醉病人 HRV 的变化。
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2.2  盐酸戊乙奎醚的作用机制及药代动力学 
盐酸戊乙奎醚 (商品名：长托宁.Penehyclidine hydrochloride，PHC）的化学名称是3-(2-环戊基轻基-2-苯基乙氧基) 奎宁环烷盐酸盐，静脉注射给药 10 min 后血药浓度达到较高水平，20～30 min 达到峰值血药浓度，其消除半衰期约为 10.34 小时，达峰值时间快于阿托品，而半衰期是阿托品的 2.5 倍[8]。动物实验表明，小鼠肌注盐酸戊乙奎醚 20min 后大部分组织药物浓度达到峰值，给药 6 h 后除肠和颌下腺外，其余组织药物浓度均降到很低水平。24h 总排率为给药量的 94.17%，主要以无药理学活性的代谢产物排出，尿液为其主要排泄途径，由于不含季胺阳离子, 脑组织药物含量维持较高的水平, 可通过血脑屏障，与人血浆蛋白结合率为 41.79%[9]。盐酸戊乙奎醚可以阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M 受体）和烟碱受体（N 受体）的激动作用。M 受体广泛存在于中枢(亚型 M1、M2)、心脏(亚型 M2)、唾液腺、支气管(亚型 M1、M3)、胃肠及膀胱(亚型 M2、M3)。N 受体主要分布在神经节细胞膜（N1）和骨骼肌细胞膜（N2) 上。长托宁对胆碱受体的拮抗具有明显的选择性，作用于 M1 、M3 亚型受体和 N1 、N2 亚型受体，对 M2 亚型受体无明显作用，因而对心率的影响较小的同时可以产生中枢镇静、抑制支气管平滑肌痉挛、呼吸道和消化道的腺体分泌、消除胃肠道平滑肌痉挛或收缩等作用。
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第3章 资料与方法 .......................18-20 
3.1 研究对象 .......................18 
3.2 分组方法 ......................18 
3.3 麻醉方法 .......................18 
3.4 药品和仪器 .......................18-19 
3.4.1 药品 .......................18-19 
3.4.2 仪器 ........................19 
3.5 观察指标 ....................19 
3.6 统计学处理 ......................19-20 
第4章 结果 ......................20-24 
4.1 各组病人的一般情况.................. 20 
4.2 各组麻醉平面的上升情况 .............20-21 
4.3 各组镇痛效果的比较.................... 21 
4.4 各组直肠牵拉反应的情况 .................21 
4.5 各组血管活性药的使用情况 ..................21-22 
4.6 各组血流动力学的波动情况 ....................22-24 

讨 论
HRV 产生于自主神经系统对心脏窦房结自律性的调节。TP 代表自主神经活动总功率；LF、HF 则分别表示交感神经和副交感神经的活动状态：LF／HF 表示交感神经与副交感神经的平衡状态[32]，比值增大提示交感活性增强，反之则副交感活性增强。临床上凡是能影响自主神经活动的因素均能影响 HRV[33]。

人的心脏率波动的影响是体内神经和体液调节，以适应不同的生理或病理条件。 HRV（心率变异率），研究连续心动周期的时间差，反映了持续的的即时心脏率波动，计算机信息处理无序参数分析使用的法律，来说明在生理和病理分析 HRV 性质的变化。 HRV 反映心脏交感神经和迷走神经活动的紧张局势和平衡，自主神经活动的一种非侵入性指标的检测方法。大量的研究在过去的十年中已经完全认可的自主神经系统的活动，与许多疾病，特别是与某些心血管疾病的死亡率，特别是在有关的猝死率。转型过程中的信号分析和处理的心电图（ECG），心脏率小幅波动，对心血管系统，自主神经系统和其他重要信息，HRV 分析是近年来的研究热点之一。在健康受试者中，在心脏率是不是一个绝对的规则，很多因素可以导致心脏节律的变化，如运动，身体和精神刺激和正常窦性心率，呼吸，血液压力和温度调节和角色的肾素心血管应激激素系统，昼夜变化，以及其他一些在实际的心脏心率变异性的周期性节奏的未知因素和周期性变化。 HRV 研究的早期诊断心血管疾病，疾病监测和预测评估和不太重要的围手术期心脏心率变异性具有重要的作用，本研究比较醚盐酸戊乙奎醚宫腔镜妇科手术患者静脉麻醉 HRV 所观察到的变化。HRV 分析是判断自主神经活动的常用的非侵入性定量指标，可评估心脏交感神经与副交感神经张力及平衡性。静脉全麻气管插管及手术操作等机械刺激可能会引起机体产生剧烈的应激反应，主要表现为交感神经兴奋、血中儿茶酚胺浓度增高，导致血压升高、心率加快，甚至诱发心肌缺血与心律失常，增加手术风险[34]。HRV 分析能反映自主神经系统功能及其对心血管系统调控作用的方法，近年来才受到麻醉学界的关注。
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结 论

1.本研究证实长托宁具有降低副交感神经兴奋性和去迷走神经效应、使反射性交感神经波动减弱、稳定内环境、HRV 降低。
2.长托宁作为麻醉前用药可以较好的维持血流动力学稳定。用于妇科宫腔镜手术与静脉麻醉复合小剂量鞍麻效果相当，可推广临床应用。
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参考文献（略）