肾移植术后不同发病时间的肺部混合感染的临床分析

发布时间：2017-10-14 17:40

  本文关键词：肾移植术后不同发病时间的肺部混合感染的临床分析

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【摘要】：肾脏替代治疗是终末期肾病-尿毒症的主要临床治疗手段,目前国内外一线临床主要使用的肾脏替代疗法包括腹膜透析、血液透析和肾脏移植。腹膜透析和血液透析作为肾脏替代疗法,因为各自疗效相近,互有优缺点,临床上常常互相弥补。但透析疗法仅可以部分代替肾脏的排泄功能(其中小分子溶质的清除,仅达到正常肾脏的约10%～15%),其代谢和内分泌功能也无法替代。肾移植是目前最理想的肾脏替代疗法,成功的肾移植可恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)。同种异体肾移植可以做到完全、真正地替代原肾脏的功能,是目前最理想的“治愈”终末期肾脏病的手段。根据国内外的研究报道,接受肾移植手术如果恢复顺利,对于肾移植受者术后的长期治疗费用、生活的质量以及生存预后等各方面,均相较于长期透析的患者有明显的优势。自从1902年维也纳Ullmannn首次施行犬自体肾移植,1962年Murray开始第一次在应用硫唑嘌呤免疫抑制治疗下,进行尸体肾移植病并取得成功以来,同种异体肾移植术历经上百年不断完善与进展,已经成为临床上治疗慢性肾功能衰竭的最有效手段之一。尿毒症患者接受肾移植术后,为了防止急性排斥反应特别是超急性排斥反应的发生,常常需应用大量的免疫抑制剂,受者的细胞免疫及体液免疫均受到一定损害,大量免疫抑制剂的应用容易造成过度的免疫抑制,导致受者受感染的机会增加,尤其肾移植术后早期,肾移植受者通常口服三联免疫抑制剂(普乐可复+霉酚酸+激素)抗排斥治疗,且肾移植术后早期免疫抑制剂用量较大,往往造成肾移植受者免疫抑制过度。虽然近年来,临床上不断地改进免疫抑制剂的用药方案,持续、及时地检测免疫抑制剂药物浓度,并根据药物浓度及时调整免疫抑制剂用量,受者免疫抑制过度的情况有一定程度的改善,但仍未能避免由于免疫抑制的过度严重,影响肾移植术后恢复,增加了术后各种感染的机会。随着近年来的肾脏移植组织配型技术的不断提高,肾移植外科手术操作技术的不断成熟与完善,新型免疫抑制药物的出现以及投入应用,使得免疫抑制剂的剂量进一步减少,加上临床上推广的预防性的应用抗生素,肾移植术后的排斥反应发生率较前大大降低,手术的成功率以及1年、3年人/移植肾的存活率大大升高。然而,尽管采取了多种术前预防感染措施、围手术期加强管理以及术后坚持随访检测,近年来感染的发生率并没有明显下降,部分地区还出现逐年上升的趋势。据Samak MJ, Jaber BL报道,相比起有正常免疫机制人群,肾移植受者的感染发病率约为其2倍。根据统计,感染不单是肾移植术后最常见的死亡原因,还是导致移植肾功能丢失的主要原因。资料显示,75%的肾移植术后总人数在术后1年内发生过不同程度的感染,其中26%的患者死于直接感染。肾移植术后感染通常可以引起局部感染,免疫抑制过度时局部感染也可能蔓延至全身,导致严重感染,其中肺部是最容易受到侵犯的器官。作为肾移植术后最主要的感染并发症,肺部感染特别是术后的重症肺部感染是术后导致受者移植肾功能丢失,甚至病情进展迅速死亡的主要原因。根据报道,在肾移植术后死亡的病例中,死于肺部感染的约占70%,其严峻性和危害性已经远远超过了排斥反应。根据国内外报道,肾移植术后并发的肺部感染类型,尤其是重症肺部感染的类型,以混合性感染多见,约占60%以上。反之,肾移植术后合并肺部混合感染的患者,其中大部分进展为重症肺部感染,本研究中此比例约占84%。由于肾移植受者本身的特殊性,加上肺部混合感染患者多为隐性起病,临床症状、影像学表现不典型,病原体诊断缓慢且困难,早期不易确诊进而影响进一步治疗,导致肾移植术后肺部混合感染患者病情进展迅速,易进一步发展为ARDS造成死亡,据Candan S等报导,死亡率可高达44.5～66.6%。国内对于肾移植术后肺部感染的治疗暂无统一标准的方案,肺部感染的治愈率各不尽相同。近年来随着诊断及治疗手段的不断的升高,对于肾移植术后并发肺部感染病人,感染导致的死亡和移植肾功能丢失率逐渐下降。但是器官移植受者并发的肺部混合感染,因其不同阶段均相对隐匿的病程、不典型的临床症状、病原学检测较慢、特异性低、凶险且快的病情进展等特点,仍然严重地威胁着肾移植受者的移植肾功能,影响受者的生存时间、生存质量。因此对于临床医生诊治肾移植术后肺部混合感染病人,要求迅速完善影像学、血常规、生化、血培养等辅助检查,并尽快行经验性治疗辅以减少免疫抑制剂剂量,必要时行气管插管等综合治疗,有助于降低肾移植术后肺部混合感染患者的死亡率,提高肾移植术后受者的生存时间以及生存质量。对于肾移植术后并发肺部感染,如何进行预防、控制；对于可疑肺部混合感染患者如何尽早诊断、早期治疗,从而进一步提高肾移植的效果,这些仍然是临床医生亟待面对处理的问题。在这篇文章中,第一部分将回顾性分析我院50例肾移植术后不同发病时间的肺部混合感染患者,对其临床特点以及诊治过程行进一步分析讨论。第二部分对肾移植术后不同阶段的肺部感染的临床特点、病原学等的研究进展进行综述,为临床上对于肾移植术后不同阶段并发的肺部感染、随访时间间隔、随访注意事项等诊治、宣教提供参考意见。第一章肾移植术后不同发病时间的肺部混合感染的临床分析目的：分析肾移植术后不同发病时间的肺部混合感染(mixed pulmonary infection, MPI)患者的临床表现及其特点,探讨不同时间段肾移植术后肺部混合感染的临床特征及其诊治措施,降低肺部混合感染的死亡率,进一步提高肾移植术后受者的生存率,加强远期的移植效果。方法：回顾性研究我院从2007年1月1日～2014年1月1日,收治的50例肾移植术后并发MPI患者的临床资料。根据肾移植术后肺部混合感染的发病时间,将50例病人分为3组,早、中、远期组。其中发病时间小于3个月为早期组7例,3-12个月为中期组33例,大于12个月为远期组10例；观察3组MPI患者的一般资料、临床表现、检出的病原体、影像学表现、实验室检查等的差异,分析MPI的病因、诊断以及治疗效果。结果：50例肾移植术后MPI患者,男性40例,女性10例,平均年龄45岁。早期组7例患者3例发展为重症肺部感染(SPI),中期组33例病人30例发展为SPI,远期组10例病人中9例发展为SPI,中期组、远期组病人更容易发展至重症肺部感染,三组差异有统计学意义。远期组体重指数(BMI)为23.5±2.1Kg/m2,较早期组和远期组高,三组差异有统计学意义。中期组平均住院时间22.5±18.7d较早期组和远期组短,三组差异均有统计学意义。50例MPI患者中,多重细菌感染者11例,细菌+真菌16例,细菌+病毒7例,细菌+真菌+病毒16例。50例MPI患者采用综合性治疗,47例治愈占94%,3例死亡占6%。3例死亡病例因入院病情较危重,病情进展迅速最终并发MODS经抢救无效死亡。结论：肾移植术后肺部混合感染多以革兰氏阴性杆菌感染,早期临床表现不典型、病原学检测困难,病情进展迅速且严重,肾移植术后肺部混合感染以中期(3-12个月)多见。对于肾移植术后MPI患者,由于早期随访复查间隔时间短,发现肺部感染症状较早,相对中、远期MPI患者较少发展至重症肺部感染；而随着肾移植术后患者一般情况恢复好转,远期组MPI患者体重指数较早、中期患者高；早期、远期组MPI患者需要更长的住院时间治疗。总的来说,对于肾移植术后肺部混合感染一旦确诊,应立即联合抗感染综合治疗,减少免疫抑制剂药物,保持呼吸道畅通,必要时气管插管有助于降低移植受者的死亡率。第二章肾移植术后不同阶段肺部感染的预防和诊治的研究进展随着近年来的肾脏移植组织配型技术的不断提高,新型免疫抑制药物的出现以及投入应用,抗生素的预防性应用,使得肾移植术后肺部感染的发生率及其导致的死亡率明显下降。尽管如此,作为肾移植术后最主要的感染并发症,肺部感染特别是术后的重症肺部感染,仍然是肾移植术后导致受者移植肾功能丢失,甚至病情进展迅速死亡的主要原因。从接受同种异体肾移植术开始,是尿毒症患者获得新生的一个标志,随后的过程也跟人的一生一样,可以分为几个时期,而每个时期发生的肺部感染的临床表现及其特征也有所不同。根据我们的临床经验和目前国内外的研究进展,大致将肾移植术后不同时间段分为以下几个阶段：1、早期：肾移植术后2周至第3个月内；2.中期：肾移植术后第3-12个月；3、肾移植1年至3年；4、术后3年以上。肾移植术后肺部感染治疗的关键,在于根据不同时期肺部感染的不同病原菌采取针对性的综合性预防与治疗。本文对国内外肾移植术后不同阶段的肺部感染的临床表现及诊治措施的研究进展进行综述,以期为肾移植术后并发肺部感染预防及治疗提供参考。
【关键词】：肾移植 肺部混合性感染 不同阶段 预防 治疗
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R699.2
【目录】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-15
• 前言15-24
• 1.1 慢性肾功能衰竭的研究现状15-16
• 1.2 肾移植在国内外的发展与现状16-18
• 1.3 肾移植组织配型及抗排斥的研究进展18-19
• 1.4 肾移植术后肺部感染的研究19-24
• 第一部分 肾移植术后不同发病时间的肺部混合感染的临床分析24-36
• 1、资料与方法24-27
• 2、结果27-31
• 3、讨论31-33
• 参考文献33-36
• 第二部分 综述 肾移植术后不同阶段肺部感染的预防和诊治的研究进展36-51
• 参考文献47-51
• 缩略语中英文对照表51-52
• 攻读硕士期间的科研成果52-53
• 参加的学术活动53-54
• 致谢54-56

【参考文献】

中国期刊全文数据库 前6条

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本文编号：1032333