肾结石评分系统的进展及两种评分系统的临床应用

发布时间：2018-02-23 17:41

本文关键词： 肾结石经皮肾镜取石术评分系统进展临床应用　出处：《南方医科大学》2016年硕士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：研究背景和目的泌尿系结石是一种影响所有地域、文化及种族的的疾病,在泌尿外科,因结石而住院的病人比例最高。据流行病学资料显示,西方国家的泌尿系结石新发病率平均为100-400/10万人/年。在中国,泌尿系结石的发病率为1%-5%,又以南方为高(5%-10%)；新发病率为150-200/10万人/年,而且发病率有增加的趋势。肾结石占泌尿系结石的绝大比例(约86%),肾结石是由尿液中矿物质沉积而形成,小块的肾结石可通过泌尿道排出体外,临床研究表明,0.5-1.0 cm(0.6cm以下为宜)的结石都有可能随尿液排出,如果肾结石长到足够大小(通常大于3 mm)会导致输尿管堵塞,导致阵发性或持续性侧腰部、背部肾区的疼痛即肾绞痛并伴有其他相关症状,包括：发烧、恶心、呕吐、血尿、脓尿、尿痛等,输尿管堵塞严重的还可能导致肾功能下降和肾积水,严重者可危及生命。过大而无法自行排出的肾结石(通常大于0.6cm)通常需要外科手术治疗。从1980年代中期开始,微创手术如体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、输尿管镜(ureteroscopic lithotomy)、经皮肾镜取石术(Percutaneous nephrolithotomy, PCNL)逐渐取代开腹手术的方式来进行尿石病的手术治疗。近年来,灵活的输尿管软镜也成为了治疗肾结石的一种选择,并相对于其他术式能获得更好的早期收益。但是,经皮肾镜取石术仍然是治疗大型或复杂型肾结石(如鹿角形结石)时无可取代的手术方式。自20世纪70年代出现以来,经皮肾镜取石术(PCNL)经过不断的发展,逐渐成为一种公认的治疗大体积、复杂性及鹿角形肾结石有效的微创手术方式,但仍有一定的“结石残余率”。泌尿外科医生一直在寻找一种可预测经皮肾镜取石术后结果的标准化预测模型,是为了：1.目前条件下,可以更准确地选择患者并更多几率地清除结石,同时降低并发症发生率；2.更客观地评价各种术式,便于手术方式的优化以及新旧术式的比对,筛选出更加优秀的手术方式,同时增加结石清除率；3.外科医生可以使用它来和预测的结石清除率(SFR)比较自己的SFR,亦可用于临床考评；4.更直观地评估手术复杂性,利于完善手术等级制度以及转诊制度；5.增进学术交流,增加泌尿外科方向相关文献。2010年,Thomas等提出了一种肾结石评分系统——Guy's结石分级,该分级系统是根据多位资深泌尿外科专家的意见、文献回顾而制成。将肾结石分为4个等级,用于预测PCNL术后SFR、并发症及围手术期状态。2013年,Okhunov等提出了一种可能成为较好预测模型的评分系统——S.T.O.N.E.肾结石评分系统,旨在完善病情评估、预测结石清除效果、预测围手术期情况及规范学术交流。S.T.O.N.E.肾结石评分系统基于肾脏CT平扫数据获取结石相关特征,包括冠状切面结石大小(S)、皮石距离(T)、梗阻程度(O)、受累肾盏数(N)和结石密度(E),对每一项指标进行量化评分,根据总分综合评估肾结石的复杂程度。但这种评分系统的临床应用在国内并不多且数据量都偏小,而且没有操作细节,仍然存在有待改善的方面。本文回顾性分析南方医院泌尿外科2012年7月至2015年3月222例首次行PCNL的肾结石患者临床资料。探讨Guy's结石分级、患者围手术期资料与术后结石清除率及Guy's结石分级、患者围手术期资料与术后并发症的关系,评价其预测结石清除率及术后并发症的能力。对S.T.O.N.E.肾结石评分系统的操作细节进行调整,探讨其与术后结石清除率、术中估计失血量、术后住院天数、术后并发症的关系,评价其预测结石清除率及围手术期状态的能力。材料与方法1.筛选病例及数据收集通过南方医院病例收集系统调取2012年7月至2015年3月收治的222例首次行经皮肾镜取石术的患者数据。排除标准包括：未满18周岁；我院影像学采集系统无法读取CT资料的；PCNL前已留置患侧肾造瘘管或双J管者；PCNL前曾行开放、腹腔镜或内镜治疗同侧肾结石者。收集整理以下数据：①一般情况：年龄、性别、BMI；②术前情况：现病史、既往史、ASA分级；③结石特征：结石的长、宽及高,皮石距离、梗阻程度、受累肾盏数和结石密度；④手术时间、术中估计失血量；⑤围手术期情况：术后结石清除情况、术后住院天数、术后30 d内并发症(根据Clavien系统评估)。结石清除情况由术后1月内复查KUB来判断。KUB未见术侧尿路内高密度影或可见直径4 mm的斑点影定义为结石清除,KUB见术侧尿路内直径≥4 mm的高密度影定义为结石残留。2.Guy's'肾结石分级系统Ⅰ级(①单发+中下极或肾盂+肾脏解剖正常)；Ⅱ级(①单发+上极+正常肾脏结构,②多发+正常肾脏结构,③单发+异常肾脏结构)；Ⅲ级(①多发+异常肾脏结构,②肾盏憩室,③部分鹿角)；Ⅳ级(①完全鹿角,②脊柱畸形,③脊髓损伤)3.调整的S.T.O.N.E.'肾结石评分系统结石大小(S)：将结石高度算入,并尊重原作者计分方式,保证其结果与原计算方法具有可比性,将结石大小计算公式调整为((?))2;皮石距离(T)：在CT横截面上取结石最深点与皮肤距离作为T值；梗阻情况(O)：根据积水严重程度将没有阻塞或轻度扩张和中、重度扩张分别记得1和2分；受累及肾盏数(N)：无或一个肾盏受累得1分,二或三个盏受累得2分,完全鹿角石得3分；结石密度(E)：以CT值≤950和950 HU分别记得1和2分。4.统计学分析采用SPSS 21.0 (Statistic Package for Social Science 21.0)软件对数据进行统计学分析。采用t检验检测结石清除组和残留组之间连续性变量的差异。X2检验检测分类变量的差异。采用二元Logistic回归模型分析Guy’s结石等级或S.T.O.N.E.系统各项评分与结石清除状态的关系及术后并发症的关系。采用线性回归模型检验S.T.O.N.E.评分与估计失血量、住院天数的关系。受试者工作特征曲线(ROC)用于评估肾结石评分系统的预测准确性。使用在线计算器(http://vassarstats.net/roc_comp.html)比较两者曲线下面积之间的差异显著性。P0.05为差异有统计学意义。结果1.Guy's肾结石分级系统222例患者中,肾结石I级51例(23%),Ⅱ级54例(24.3%)，Ⅲ级57例(25.7%),Ⅳ级60例(27%)。手术时间35-200min,平均111 min。总的结石清除率为69.8%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级肾结石的清石率分别为88.2%(45/51)、83.3%(45/54)、64.9%(37/57)、46.7%(28/60)。二元Logistic回归分析显示,结石清除率与Guy's肾结石分级有明显的相关性,其回归系数为-0.788,OR值2.198(P=0.000)；结石残余与患者年龄、患者性别、患侧肾脏、BMI(身体质量指数)、手术时间之间无统计学关系；术后并发症与Guy's肾结石分级、患者年龄、患者性别、患侧肾脏、BMI(身体质量指数)、手术时间之间无统计学关系。2. S.T.O.N.E.肾结石评分系统总的结石清除率为69.8%(155/222); SF (stone free,结石清除)组和RF (residual fragment,结石残余)组两组的患者年龄、性别、患侧、ASA评分及BM1分布相似。两组之间的结石大小均值分别为(SF组632±465 mm2,RF组1183±911 mm2,P=0.000),受累肾盏数量(SF组1.6±1.2,RF组2.6±1.5,P=0.000)。集合系统梗阻情况(SF组和RF组分别有80.6%和86.6%的患者存在肾积水,P=0.34),两组的皮石距离(SF组85.6±15.2,RF组82.3±17.1,P=0.152),结石密度(SF组1122±260,RF组1153±216,P=0.388)无统计学差异。S.T.O.N.E.得分为(8.26±1.63)分,其中SF组(7.74±1.38)分,RF组(9.45±1.57)分,组间比较有统计学差异(t=-7.707, P=0.000)o S、0、N的独立得分在两组间有统计学差异,而T、E的独立得分之间无统计学差异。整体来看,术前S.T.O.N.E.结石评分越高的患者,其PCNL术后SFR越低。调整了患者年龄、性别、体质指数和ASA分级后,利用二元逻辑回归统计模型,统计结果显示：S.T.O.N.E.评分(P=0.000)、结石大小(P=0.007)、梗阻程度(P=0.006)及受累肾盏数(P=0.019)与结石清除状态相关,而皮石距离和结石HU值均与结石清除状态无统计学关系(P0.05)。S.T.O.N.E.1肾结石得分对PCNL术后SFR的预测准确性为78.4%,明显高于各独立得分项的预测准确性。S.T.O.N.E.总得分及结石各项特征的独立得分均与PCNL术后并发症无统计学关系(P0.05)。在线性回归模型中,S.T.O.N.E.评分与EBL(b=-2.109,P=0.650)及LOS(b=0.124,P=0.445)均无统计学关系。3.对比S.T.O.N.E.1肾结石评分系统和Guy's'肾结石评分系统两者对比,共222例PCNL患者数据纳入统计,总结石清除率为69.8%(155/222),总并发症发生率为25.2%(56/222)。结石清除组与残留组在两种系统中均有显著统计学差异(GSS: 3.16 vs.2.31, P 0.001; S.T.O.N.E. score:9.45 vs.7.74, P 0.001)。逻辑回归中两者均能够预测PCNL术后SFR,OR值分别为(GSS:2.197,P 0.001; S.T.O.N.E. score:2.194, P0.001)。两种肾结石分级系统与并发症率、住院时间、术中出血量、手术时间等围手术期相关情况无统计学关系。S.T.O.N.E.1肾结石评分系统和Guy's'肾结石评分系统的AUC之间无明显统计学差异(GSS:0.74 [95% CI 0.66-0.82]; S.T.O.N.E. score:0.63 [95% CI 0.54-0.72];P=0.06)。结论Guy's'肾结石分级系统可以准确预测经皮肾镜取石术后结石清除率,对于评估结石复杂性、医患沟通和学术报告结果的对比亦是客观和可靠的方法之一。S.T.O.N.E.'肾结石评分系统是根据CT结果提供的肾结石解剖学特征,将影响PCNL结果的因素量化并整合,为手术复杂程度的评估及术后结果的预测提供参考。Guy's'肾结石分级系统和S.T.O.N.E.'肾结石评分系统具有评分系统的三个要素：评分资料易于获取,评分项目能反应病例的详细特征以及评分结果能预测术后结局。两种肾结石评分系统均可较准确地预测PCNL术后SFR且两者预测准确性无统计学差异,两者对其他因素的预测效力仍需进一步研究。由于本研究为回顾性研究,有可能产生选择性偏倚,单中心病例数的限制也一定程度上影响了统计分析结果,所以需要更多的临床研究以评价Guy's肾结石分级系统和S.T.O.N.E.'肾结石评分系统预测围手术期情况及术后并发症的能力,并规范测量方法,进一步提高其临床应用价值。
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【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R692.4

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