碳酸镧治疗慢性肾脏病高磷血症疗效和安全性的系统评价

发布时间：2018-04-14 00:35

  本文选题：安慰剂 + 高磷血症　； 参考：《山东大学》2014年博士论文

【摘要】：慢性肾脏病是一个严重的公共健康问题,威胁着患者的身心健康,给患者及社会带来了沉重的负担。慢性肾脏病在很多国家发病率高达每年每百万人群中200例,在美国、台湾和墨西哥的一些地区甚至接近每年每百万人群中400例。在肾小球滤过率小于25毫升／分的慢性肾脏病患者中,高磷血症是一个非常普遍的并发症。长期的高磷血症导致继发性甲状旁腺功能亢进、代谢性骨病和心血管钙化等问题。目前,流行病学数据显示高磷血症与总体死亡率、心血管疾病的发病率及血液透析患者的住院率密切相关,高磷血症降低了患者生活质量,增加了经济负担。美国肾脏疾病生存质量指导(KDOQI)推荐在慢性肾脏病患者3-5期血磷水平应控制在2.7-4.6mg/dL,在透析患者血磷水平应控制在3.5-5.5mg/dL。通过控制饮食和透析,血磷水平仍不能得到很好地控制,因此大多数高磷血症患者需要使用磷结合剂来降低血磷。 含铝磷结合剂在70年代被广泛使用,虽然非常有效,但由于铝在体内的蓄积可导致软骨病、小细胞贫血、关节病和脑病。因此,如果在非常谨慎的情况下使用,应仅能使用4-8周。含钙磷结合剂能有效地降磷且价格便宜,是目前治疗高磷血症的一线药物。但是,这些药物可使60%的患者血钙升高,导致高钙血症、软组织和心血管钙化、甲状旁腺功能受到抑制和无动力性骨病。。肾脏疾病改善全球结果(KDIGO)指南推荐在持续性或复发性高钙血症、血管钙化或二者均存在的患者中应限制使用含钙磷结合剂。司维拉姆,一种不含钙和金属的合成磷结合剂,是一种不易吸收的阳离子聚合物,在十二指肠通过离子交换与磷酸根离子结合。司维拉姆被证实在降低低密度脂蛋白胆固醇和炎症因子方面有好处,但此药常常导致代谢性酸中毒、胃肠道功能紊乱和药片数量负担过重。 镧,一种稀土元素,1839年被Mosander发现,具有较高的磷结合力,口服生物利用率低。它在胃肠道通过与食物中的磷结合形成高度不溶性的复合物排出体外而有效地降低磷的吸收。一小部分被吸收的镧主要通过胆汁排泄,确保了在慢性肾脏病患者和健康人之间镧的药代动力学是相似的。碳酸镧治疗不会引发高钙血症,并且一些随访6年以上的临床试验证实了碳酸镧的有效性和安全性。 考虑到各种磷结合剂之间临床效果、不良反应和成本费用的不同,碳酸镧如何能得到最佳的使用值得考虑。为此本课题通过系统评价来评估碳酸镧与安慰剂、含钙磷结合剂及司维拉姆对比治疗慢性肾脏病患者高磷血症的有效性和安全性。本研究分三个部分： 第一部分碳酸镧与安慰剂对比治疗慢性肾脏病高磷血症疗效和安全性的系统评价 研究目的 评价碳酸镧与安慰剂对比治疗慢性肾脏病患者高磷血症的疗效和安全性。 研究方法 我们通过MEDLINE,EMBASE,CENTRAL和CBM数据库检索关于碳酸镧与安慰剂对比治疗慢性肾脏病患者高磷血症的所有随机对照试验。文献质量采用Cochrane手册中针对干预治疗的系统评价所列出的风险偏倚标准进行评估。Meta分析通过RevMan5.3软件进行。 结果 1.仅有1项研究在随访期间发生了死亡病例,碳酸镧和安慰剂两组之间全因死亡率差异无统计学意义(OR:1.67,95%CI0.06-44.05,p=0.76)。 2.碳酸镧与安慰剂对血管硬化及钙化指标的影响无显著差异。 3.碳酸镧比安慰剂组有更高的血磷达标率,两组之间差异有统计学意义(OR:8.92,95%CI3.91-20.35,p0.00001)。 4.碳酸镧组血清磷(SMD:-1.15mg/dL,95%CI-1.70--0.59,p0.0001)和血清钙磷乘积水平(SMD:-0.76mg2/dL2,95%CI-1.13--0.39,p0.0001)明显高于安慰剂组,但两组在血清钙(SMD:0.50mg/dL,95%CI-0.26-1.26,p=0.20)、血清甲状旁腺素(SMD:0.13pg/mL,95%CI-0.30-0.56,p=0.55)和血清成纤维细胞生长因子-23(SMD:-14.43pg/mL,95%CI-35.45-6.59,p=0.18)水平上无统计学差异。 5.碳酸镧组血清镧水平明显高于安慰剂组,两组间差异有统计学意义(MD：0.49ng/L,95%CI0.37-0.62,p0.00001)。 6.碳酸镧组恶心(OR:2.35,95%CI1.28-4.33,p=0.006)、呕吐(OR：2.88,95%CI1.45-5.71,p=0.002)的发生率明显高于安慰剂组,两组间差异有统计学意义。碳酸镧组与安慰剂组腹泻(OR:0.59,95%CI0.15-2.29,p=0.45)、便秘(OR:1.70,95%CI0.54-5.32,p=0.36)、腹痛(OR：1.46,95%CI0.34-6.32,p=0.62)、低血压(OR:1.18,95%CI0.36-3.83,p=0.79)、肌痛(OR:0.48,95%CI0.22-1.07,p=0.07)、瘙痒(OR:0.45,95%CI0.03-7.10,p=0.57)和透析移植物闭塞(OR:4.34,95%CI0.73－25.70,p=0.11)的发生率差异无统计学意义。碳酸镧组低钙血症(OR:0.06,95%CI0.01－0.44,p=0.006)和消化不良(OR:0.27,95%CI0.09－0.82,p=0.02)的发生率低于安慰剂组。 结论及意义 目前没有证据证实碳酸镧与安慰剂相比能够降低慢性肾脏病患者的全因死亡率、减少血管钙化和提高患者的骨密度。与安慰剂相比,碳酸镧能够有效的降低慢性肾脏病患者的血清磷和钙磷乘积水平,且不影响血清钙、iPTH和FGF-23的水平。碳酸镧组恶心、呕吐的发生率较高,但在美洲、老年人或未透析患者中碳酸镧与安慰剂组恶心、呕吐的发生率相似；碳酸镧能够减少消化不良和低钙血症及透析或年轻患者腹泻的发生率。碳酸镧在体内有少量蓄积,但目前尚未发现其系统毒性。 第二部分碳酸镧与含钙磷结合剂对比治疗慢性肾脏病高磷血症疗效和安全性的系统评价 研究目的 评价碳酸镧与含钙磷结合剂对比治疗慢性肾脏病患者高磷血症的疗效和安全性。 研究方法 我们通过MEDLINE、EMBASE、CENTRAL和CBM数据库检索关于碳酸镧与含钙磷结合剂对比治疗慢性肾脏病患者高磷血症的所有随机对照试验。文献质量采用Cochrane手册中针对干预治疗的系统评价所列出的偏倚风险标准进行评估。Meta分析通过RevMan5.3软件进行。 结果 1.碳酸镧组与含钙磷结合剂组之间全因死亡率差异无统计学意义(OR:0.83,95%CI0.23-2.98, p=0.78)。 2.碳酸镧组与含钙磷结合剂组之间心血管事件发生率差异无统计学意义(OR:0.84,95%CI0.52-1.33, p=0.43)。 3.与含钙磷结合剂相比,碳酸镧能够延缓冠状动脉或腹主动脉钙化的进展。但两者对胸主动脉钙化的影响无显著差异。 4.与含钙磷结合剂相比,碳酸镧能够减少低转化骨病的发生,但对骨密度无显著影响。 5.碳酸镧组高钙血症发生率低于含钙磷结合剂组,两组之间差异有统计学意义(OR:0.09,95%CI0.03-0.24, p0.00001)。 6.碳酸镧组与含钙磷结合剂组之间血磷达标率差异无统计学意义(OR:0.51,95%CI0.11-2.41, p=0.40)。 7.碳酸镧组与含钙磷结合剂组相比,具有较高的血清磷(MD:0.21mg/dL,95%CI0.12-0.31,p0.0001)和碱性磷酸酶水平(MD:9.32U/L,95%CI2.12-16.52,p=0.01),较低的血清钙水平(MD:-0.28mg/dL,95%CI-0.54--0.03,p=0.03)和相似的血清钙磷乘积(SMD:-0.86mg2/dL2,95%CI-2.64-0.93,p=0.35)。 8.碳酸镧组恶心(OR:1.65,95%CI1.13-2.40, p=0.010)和呕吐(OR：2.79,95%CI1.07-7.27, p=0.04)的发生率高于含钙磷结合剂组,两组间差异有统计学意义。两组间组腹泻(OR:1.44,95%CI0.93-2.25, p=0.10)、便秘(OR:0.74,95%CI0.47-1.16, p=0.19)、消化不良(OR:1.06,95%CI0.18-6.38,p=0.95)、腹部不适(OR:0.89,95%CI0.31-2.62,p=0.84)、低血压(OR:0.79,95%CI0.48-1.30,p=0.36)、鼻炎(OR:1.06,95%CI0.60-1.86,p=0.84)、头痛(OR:0.73,95%C90.40-1.32,p=0.30)和痉挛(OR:1.17,95%CI0.66-2.08,p=0.59)等不良反应的发生率差异无统计学意义。 结论 目前尚无证据证实碳酸镧能够降低慢性肾脏病患者的全因死亡率和心血管事件的发生率。碳酸镧能够延缓冠状动脉或腹主动脉钙化的进展并使慢性肾脏病患者在肾性骨病方面受益。碳酸镧能够达到和钙剂相似的血磷达标率,但血磷水平相对较高。与含钙磷结合剂相比,碳酸镧减少了高钙血症的发生,并且避免了甲状旁腺素过度受抑。碳酸镧组恶心、呕吐的发生率较高,但在非亚洲地区、老年人或糖尿病肾病患者等人群中,碳酸镧与含钙磷结合剂之间恶心的发生率相似。 第三部分碳酸镧与司维拉姆对比治疗慢性肾脏病高磷血症疗效和安全性的系统评价 研究目的 评价碳酸镧与司维拉姆对比治疗慢性肾脏病患者高磷血症的疗效和安全性。 研究方法 我们通过MEDLINE、EMBASE、CENTRAL和CBM数据库检索关于碳酸镧与司维拉姆对比治疗慢性肾脏病患者高磷血症的所有随机对照试验。文献质量采用Cochrane手册中针对干预治疗的系统评价所列出的风险偏倚标准进行评估。Meta分析通过RevMan5.3软件进行。 结果 1.仅有1项研究在随访期间发生了死亡病例,碳酸镧与司维拉姆两组之间全因死亡率差异无统计学意义(OR:3.07,95%CI0.12-77.59, p=0.50)。 2.仅有1项研究报道了碳酸镧和司维拉姆的血磷达标率,两组之间血磷达标率差异无统计学意义(OR:3.56,95%CI0.89-14.28, p=0.07)。 3.碳酸镧组血磷水平明显低于司维拉姆组,两组间差异有统计学意义(MD：-0.30mg/dL,95%CI-0.32--0.28, p0.00001)。碳酸镧组与司维拉姆组血清钙(MD:0.09mg/dL,95%CI-0.09-0.27, p=0.33)及甲状旁腺素(MD:9.23pg/mL,95%CI5.80-12.67, p0.00001)差异无统计学意义。只有1项研究报道了碳酸镧和司维拉姆的血清钙磷乘积水平,两组间差异无统计学意义(MD:-2.00mg2/dL2,95%CI-4.91-0.91, p=0.18)。 4.碳酸镧组与司维拉姆组不良反应总的发生率无统计学差异(OR:0.72,95%CI0.51-1.02, p=0.07).但碳酸镧组便秘的发生率明显低于司维拉姆组,两组间差异有统计学意义(OR:0.21,95%CI0.07-0.67, p=0.008)。 结论 碳酸镧的降磷效果优于司维拉姆,且便秘的发生率低。由于纳入文献较少,碳酸镧与司维拉姆在很多方面的比较尚不能下定论,需要更多的临床试验来验证。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R692
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本文编号：1746952