IgA肾病治疗方案选择及疗效预后的影响因素研究

发布时间：2018-10-10 17:48

【摘要】：研究背景IgA肾病(Immunoglobulin A nepropathy, IgAN)是一组病理表现为肾小球系膜区细胞增生,以IgA沉积为主的肾小球疾病,是世界范围内发病率最高的原发性肾小球疾病之一。其临床表现异质性强,进展程度不一,初始肾功能、病理分级、尿蛋白水平和血压控制水平可用于预后风险评估。目前IgAN诊断依赖肾脏病理活检,肾活检指征的变化一定程度上可影响IgAN的疾病谱和预后,影响治疗决策。目前IgAN的治疗缺乏统一方案,KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)指南推荐临床证据级别较低,治疗决策受到诸多因素的影响。IgAN的复发缓解状态对于肾脏预后有显著性影响,但目前关于早期临床指标预测治疗效果和疾病复发的研究甚少。雷公藤多甙广泛应用于IgAN治疗,但缺乏相应高质量的临床证据。研究目的1.回溯北京协和医院(以下简称：我院)2007-2014年间肾穿刺活检确诊IgAN患者的临床和病理特点以及初始治疗方案,分析初始治疗方案选择的影响因素；2.分析IgAN疾病缓解情况的影响因素,评估早期治疗反应对于缓解状态的影响,评估疾病缓解复发情况与预后的关系；3.对比雷公藤多甙与糖皮质激素在治疗IgAN的人群选择和疗效方面的差异,初步评估雷公藤多甙的临床价值。研究方法选取2007年1月1日至2014年12月31日于我院接受肾穿刺活检确诊IgAN,临床和病历资料保存完整的患者,除外移植肾IgAN、病理证实合并有其它肾病和临床合并可能导致继发性肾脏IgA沉积的系统性疾病。对符合上述条件的患者共1237例进行分析,收集临床、病理及随访资料,回顾性分析患者的基线临床表现、病理特点以及初始治疗方案；分析其中随访≥12个月患者570例的随访资料,回顾性分析随访指标和预后情况。研究结果1.1237例患者基线年龄为36(29-45)岁,平均动脉压(MAP) 96.3±14.3mmHg,24小时尿蛋白定量(24hUP)1.45(0.69-3.09)g/d,估测肾小球率过滤(eGFR[CKD-EPI公式])83.1±34.5ml/min/1.73m2,肾功能CKD3期及以上占27.4%,Lee氏分级IV/V级占44.5%。按肾穿年份分组,2007-2010年的患者相比于2011-2014年的患者,24hUP更低(1.21 vs 1.75g/d)而肾功能相对更好(Scr: 100.7 vs 117.7μmol/L; eGFR:89.1 vs 77.8 ml/min/1.73m2)。2.我院IgAN初始治疗方案总体分布为：支持治疗(27.3%)、单用糖皮质激素(33.3%)、单用免疫抑制剂(10.0%)和联合免疫抑制(30.3%)。我院IgAN初始治疗方案的主要影响因素为肾功能、肾脏病理分级和24h尿蛋白定量。年龄和代谢因素(肥胖、糖尿病)显著影响糖皮质激素的使用。3.早期肌酐(HR=1.42[1.04-1.69],p=0.025)和尿蛋白(HR=1.51[1.18-1.93],p=0.001)对初始治疗反应好可显著促进IgAN达到CR。残余蛋白尿对于预测IgAN复发有一定意义(HR=1.72[1.02-2.91],p=0.043)。4. IgAN的疾病持续不缓解状态(HR=6.05[2.59-14.12],p0.001)和复发(HR=2.51[1.14-4.42],p=0.023)是IgAN患者达到肾脏终点事件的独立危险因素。5.雷公藤多甙治疗IgAN达到CR的中位时间短于糖皮质激素(3.1 vs 4.2月),在达到CR、复发和肾脏终点事件方面和单用糖皮质激素无显著性差异结论1.我院病理活检确诊IgAN患者占原发性肾小球疾病比例逐年下降,但临床及病理严重程度呈随时间加重趋势,考虑与活检指征变化有关。2.我院IgAN初始治疗方案主要根据患者临床和病理严重程度制定策略,RAS抑制剂使用不充分,免疫抑制剂应用较积极,联合免疫抑制治疗比例高。影响治疗策略的因素除临床和病理严重程度外,年龄、代谢因素和肾穿年份也一定程度上影响了治疗方案的选择。3. IgAN患者初治后早期尿蛋白和肌酐的治疗反应可用于早期预测IgAN的治疗效果和是否复发。IgAN复发与持续不缓解可显著降低肾脏中位生存期。4.雷公藤多甙可显著降低尿蛋白,达到CR的中位时间短于糖皮质激素。在达到疾病缓解、减少复发和保护肾功能方面,雷公藤和糖皮质激素没有明显的差异,但接受雷公藤多甙治疗的患者初始肾功能更差,年龄也较大。
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【学位授予单位】：北京协和医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R692.31

【参考文献】