阿托伐他汀联合激素治疗紫癜性肾炎的回顾性对照研究

发布时间：2020-06-11 19:18

【摘要】：背景和目的:紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpura nephritis,HSPN)为过敏性紫癜所致最严重的一种临床并发症,多见于儿童,国外文献报道,过敏性紫癜患者中肾脏受累多达40%以上,其中约7%的患者可长期伴随肾脏损害,主要表现为持续性蛋白尿或血尿等。根据国际儿童肾脏病研究协作组病理分级标准((International Study of Kidney Disease in Children,ISKDC),HSPN可分为I-VI型,但HSPN肾损害程度并不完全与肾脏病理损伤程度相平行。蛋白尿水平与HSPN患者预后明确相关,积极控制蛋白尿有利于延缓肾损害进展,改善患者预后,因此控制蛋白尿为HSPN目前临床上治疗的侧重点。针对持续性蛋白尿的II-IIIa型HSPN患者,除ACEI及ARB类药物外,临床常使用糖皮质激素控制其蛋白尿。但糖皮质激素的长期使用,往往伴随感染、高血糖、骨质疏松的风险。因此,有无更优方案可使HSPN患者蛋白尿更早缓解,从而缩短糖皮质激素使用时间及用量,尚需临床进一步探索。HSPN发病机制尚未被完全揭示,现有的多项研究主要提示其发生、发展与自身免疫及多种细胞因子、炎性介质参与有关。HSPN患者体内普遍存在微炎症状态,随着炎性因子水平的上升,导致肾小球内皮细胞损伤加重,促进高凝状态的产生,增加了血栓形成的风险。超敏C反应蛋白(High sensitive C reactive protein,hs-CRP)是一种急性时相反应蛋白,可有效反应诸如糖尿病肾病、高血压肾病等患者体内的微炎症状态,并且血清hs-CRP水平的升高与HSPN患者疾病活动度、疗效及预后密切相关。大量蛋白尿常合并高脂血症,目前国内外对大量蛋白尿的慢性肾炎患者所合并的高脂血症是否需积极行降脂治疗仍无明确共识。部分学者认为此类高脂血症为大量蛋白尿时所继发引起,经积极控制蛋白尿,肾病综合征缓解后高脂血症可自然缓解,但亦有研究认为高脂血症可进一步加速肾小球硬化,增加心血管并发症的发生和死亡率,需积极行降脂治疗。他汀类药物为公认的经典调脂药,其中阿托伐他汀因其较少经过肾脏代谢,故而在肾脏疾病合并血脂异常的患者中应用广泛。已有研究表明,他汀类药物除具有降脂作用外,还具有减轻炎症反应,改善内皮功能,减少应激,修饰免疫应答,抑制血小板聚集等多效性性能。他汀类药物有独立于降脂之外的肾脏保护及降尿蛋白作用,在造影剂肾病、急性肾损伤、慢性肾病疾病或血液透析的病人,他汀类药物通过抗炎症、抗氧化应激、免疫调节等作用起到保护肾功能、辅助调节内环境稳定等作用,在糖尿病肾病中有研究表明他汀类药物可通过改善微炎症状态起到保护肾脏的作用。而他汀类药物在HSPN患者中的作用研究甚少,本研究探讨尿蛋白定量1.0g/24h且合并高脂血症的HSPN患者,在使用ACEI或ARB效果不佳时选择阿托伐他汀+激素治疗,与单用激素治疗比较其对肾脏的降蛋白尿作用及对微炎症状态的影响及相关不良反应,希望为HSPN患者探寻更优的治疗方案。方法:根据纳入、排除标准回顾性筛选2012年9月到2017年7月于陆军军医大学第一附属医院肾科确诊为II-IIIa型HSPN且使用ACEI或ARB类药物治疗至少3个月后,蛋白定量仍然1.0g/24h的患者62例,根据用药方案的不同分为观察组和对照组,观察组用药方案:阿托伐他汀钙20mg/d+强的松1-1.5mg/(kg·d)(n=32),对照组用药方案:强的松1-1.5mg/(kg·d)(n=30)。回顾性收集分析入组患者治疗前及治疗后1、3、6月时的24小时尿蛋白定量、血肌酐、hs-CRP、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等各项临床资料及不良反应,比较两组治疗效果及安全性。结果:在治疗1、3、6月后,两组患者hs-CRP、24h尿蛋白定量、尿红细胞计数较治疗前下降,白蛋白较前上升,且与治疗前比较差异均有统计学意义(P0.05)。观察组治疗1、3、6月后hs-CRP、24h尿蛋白定量、白蛋白水平、尿红细胞计数变化差值与对照组比较,差异有统计学意义(P0.05)。治疗后两组血脂水平均好转,观察组各时间点血脂水平下降程度高于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。观察组治疗1月后血脂水平改善,较治疗前差异有统计学意义(P0.05),治疗3、6月后血脂水平继续改善,但较治疗1月时差异无统计学意义(P0.05)。对照组治疗1月后血脂水平有所改善,但较治疗前差异无统计学意义(P0.05),治疗3、6月后血脂水平继续改善,较治疗1月时差异有统计学意义(P0.05)。两组治疗前后各时间点的肌酐比较,差异无统计学意义(P0.05)。治疗1、3月时,观察组总缓解率、完全缓解率高于对照组,差异有统计学意义(P0.05),治疗6月时两组总缓解率、完全缓解率比较,差异无统计学意义(P0.05)。两组的不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P0.05)。结论:1.阿托伐他汀联合激素用于治疗ACEI或ARB类药物效果不佳的II-IIIa型HSPN可更快降低蛋白尿及改善血尿,早期缓解蛋白尿,维持并保护肾功能;2.阿托伐他汀可有效改善HSPN患者体内微炎症状态,其降蛋白尿作用很有可能是通过改善HSPN患者体内的微炎状态而实现,独立于降脂作用之外;3.阿托伐他汀联合激素治疗HSPN时,在更快达到降低蛋白尿水平的同时并不明显增加治疗过程中不良反应发生率。
【图文】：

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陆军军医大学硕士学位论文据病变累及面积将肾小管萎缩及间质纤维化分别评为 0~3 分：0 分，无；1 分，＜25%2 分，25%~50%；3 分，＞50%。具体筛选流程见图 1。HSPN 相关病理表现见图 2。

治疗前后,水平变化,低密度脂蛋,尿蛋白定量

表 5 观察组和对照组治疗前后患者的主要指标变化差值比较别△尿蛋白定量(g/24h)△尿红细胞计数（/μL）△白蛋白(g/L)△hs-CRP（mg/L）△甘油三酯（mmol/L）△胆固醇（nmol/L）△低密度脂蛋（mmol/L组 0.71±0.32 266.25±52.75 6.76±2.58 1.82±0.68 2.21±0.38 1.83±0.53 1.57±0.5组 0.22±0.09 191.85±22.84 3.16±3.57 1.41±0.35 0.85±0.44 0.61±0.39 0.58±0.3 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 组 0.92±0.26 160.83±31.63 8.45±5.11 1.21±0.56 2.55±0.32 2.09±0.59 1.93±0.4组 0.63±0.35 101.16±32.91 4.27±3.82 0.85±0.45 1.29±0.38 1.36±0.44 1.26±0.6 值 0.000 0.000 0.002 0.000 0.000 0.000 0.0003 组 0.95±0.38 92.69±9.68 7.4（42~2.6） 2.65±0.72 2.74±0.41 2.23±0.52 2.06±0.4组 0.74±0.37 55.34±2.34 5.6（26.5~3.1）1.81±0.34 1.81±0.58 1.72±0.31 1.56±0.3 值 0.000 0.000 0.027 0.000 0.000 0.000 0.000
【学位授予单位】：中国人民解放军陆军军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R692.34

【参考文献】