肾移植术后细胞介导的急性排斥反应一例
发布时间：2021-11-12 10:59
急性排斥反应是目前肾移植术后的主要并发症,也是导致慢性排斥反应和移植肾失功的重要原因。临床出现不典型急性排斥反应,可能影响临床医师的判断,从而造成病情延误,对移植肾造成极大的损害。该例肾移植患者在术后早期出现血清肌酐反弹升高,临床各项指标（尿量、他克莫司药物浓度、移植肾检查）均在正常范围,给予患者调整抗排斥药物、应用IgG治疗,血清肌酐仍进行性升高,复查供体特异性抗体、群体反应抗体检测结果均正常,最后通过移植肾穿刺活组织检查（活检）确定为细胞介导的急性排斥反应,给予大剂量糖皮质激素冲击治疗,临床血清肌酐水平下降,其后每周随访复查结果良好。该例的诊治过程提示,移植肾穿刺活检的病理学观察可以及时、准确地诊断肾移植术后的合并症,对于降低移植肾风险、提高移植人/肾存活率至关重要。
【文章来源】：新医学. 2020,51(06)
【文章页数】：4 页
【部分图文】：
患者移植术后尿量、血清肌酐、他克莫司血药浓度大致情况
图1 患者移植术后尿量、血清肌酐、他克莫司血药浓度大致情况术后第20日患者血清肌酐升至282μmol/L，给予患者超声引导下移植肾穿刺活组织检查（活检），病理报告：光镜下肾小管上皮细胞空泡变性，部分小管轻度扩张，部分小管腔内见少量粉染物质和脱落上皮，可见明显小管炎。间质局部轻度水肿，弥漫多量淋巴、巨噬细胞浸润，局部见少量嗜酸性粒细胞和浆细胞，间质未见明显纤维化。SV40免疫组织化学染色（免疫组化）：阴性。补体（C)4 d免疫组化：肾小管周围毛细血管阴性，肾小管毛细血管阴性。Banff系统评分（无为0分，少量为1分，弥散、易见为2分，成片、大量为3分）：肾间质单个核细胞炎症3分，肾小管炎3分，肾动脉炎0分，肾小球炎0分，管周毛细血管炎0分，肾小球病变0分，动脉内膜增殖病变0分，小动脉透明变性硬化0分，间质纤维化0分，肾小管萎缩0分，肾小球系膜基质增生0分。诊断：T淋巴细胞介导的ARⅠB级，肾小管炎（+++）（急性中-重度细胞性排斥反应）（图3）。传统上，抗排斥治疗包括高剂量肾上腺皮质激素和单克隆抗体，考虑患者并无抗体介导排斥反应，随即给予患者连续3 d 0.5 g/d甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注冲击治疗，冲击治疗后复测血清肌酐逐渐下降。术后28 d，患者血清肌酐恢复正常，术后30 d血清肌酐77μmol/L，予出院。至撰稿日前仍每周随访复查，其血常规、尿常规、肝肾功能、移植肾彩超等均未见异常。
本例患者移植初期血清肌酐降至正常水平，且尿量维持4000 ml左右，术后第15日突发血清肌酐上升，开始考虑可能是他克莫司血药浓度蓄积造成的药源性肾损伤，导致血清肌酐上升，但多次监测他克莫司血药浓度均在目标范围内，故药源性肾损伤可能性不大，其后也怀疑是否存在AR，但结合临床患者尿量基本维持3000 ml/d左右，尿蛋白一直为阴性，无发热且移植肾区无压痛，不伴有肌肉骨骼疼痛，所以早期并未向AR诊断靠拢，也未给予特殊治疗，而是调整相应抗排斥药物，并继续监测他克莫司血药浓度、血清肌酐。患者多次他克莫司血药浓度检测结果均正常，但血清肌酐进行性上升，临床考虑是否存在急性抗体介导排斥反应，遂开始给予Ig G进行中和抗体，并复查PRA、DSA等指标，但结果也提示基本正常，而且血清肌酐仍进行性上升。随即与患者及家属交代病情，超声引导下行移植肾穿刺活检，病理结果回报：T淋巴细胞介导的ARⅠB级，肾小管炎（+++）（急性中-重度细胞性排斥反应）。结果提示可见明显肾小管炎，间质局部轻度水肿，弥漫多量淋巴、巨噬细胞浸润，局部见少量嗜酸性粒细胞和浆细胞。传统上，AR的治疗包括糖皮质激素和单克隆抗体，考虑病理未见急性抗体介导排斥反应，故予患者使用大剂量糖皮质激素冲击治疗[6]。治疗后患者血清肌酐呈进行性下降，术后第28日血清肌酐恢复正常。因此，本病例为临床表现不典型T淋巴细胞介导的AR，其缺乏AR的典型症状，并且由于患者及家属认为移植肾穿刺活检是有创检查，受有创操作可能出现并发症等原因的影响，患者一开始不愿意接受活检，早期也未进行此项检查，故延误诊断，所幸最终还是通过移植肾穿刺活检得以确诊，及时对因治疗，患者得以脱离危险。通过本病例，笔者深刻体会到移植肾穿刺活检对于诊断肾移植术后各种并发症的重要性，建议对于肾移植术后出现血清肌酐突然升高，特别是临床表现不典型的病例，无论是否存在高危因素，均需高度警惕，在无充分确诊证据的情况下，要尽早行移植肾穿刺活检以明确诊断，及时治疗，防范于未然，这对于降低移植肾风险、提高移植人/肾存活率至关重要。
【参考文献】：
期刊论文
[1]由表象到实质——论移植肾活检病理学诊断在肾移植中的独特作用[J]. 郭晖. 实用医院临床杂志. 2015(04)
[2]肾移植的抗排斥治疗进展[J]. 杨念生,李嵘. 新医学. 2007(04)
[3]肾移植排斥反应的早期诊断与新疗法[J]. 吴培根,李广然. 新医学. 2003(03)
本文编号：3490779
【文章来源】：新医学. 2020,51(06)
【文章页数】：4 页
【部分图文】：
患者移植术后尿量、血清肌酐、他克莫司血药浓度大致情况
图1 患者移植术后尿量、血清肌酐、他克莫司血药浓度大致情况术后第20日患者血清肌酐升至282μmol/L，给予患者超声引导下移植肾穿刺活组织检查（活检），病理报告：光镜下肾小管上皮细胞空泡变性，部分小管轻度扩张，部分小管腔内见少量粉染物质和脱落上皮，可见明显小管炎。间质局部轻度水肿，弥漫多量淋巴、巨噬细胞浸润，局部见少量嗜酸性粒细胞和浆细胞，间质未见明显纤维化。SV40免疫组织化学染色（免疫组化）：阴性。补体（C)4 d免疫组化：肾小管周围毛细血管阴性，肾小管毛细血管阴性。Banff系统评分（无为0分，少量为1分，弥散、易见为2分，成片、大量为3分）：肾间质单个核细胞炎症3分，肾小管炎3分，肾动脉炎0分，肾小球炎0分，管周毛细血管炎0分，肾小球病变0分，动脉内膜增殖病变0分，小动脉透明变性硬化0分，间质纤维化0分，肾小管萎缩0分，肾小球系膜基质增生0分。诊断：T淋巴细胞介导的ARⅠB级，肾小管炎（+++）（急性中-重度细胞性排斥反应）（图3）。传统上，抗排斥治疗包括高剂量肾上腺皮质激素和单克隆抗体，考虑患者并无抗体介导排斥反应，随即给予患者连续3 d 0.5 g/d甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注冲击治疗，冲击治疗后复测血清肌酐逐渐下降。术后28 d，患者血清肌酐恢复正常，术后30 d血清肌酐77μmol/L，予出院。至撰稿日前仍每周随访复查，其血常规、尿常规、肝肾功能、移植肾彩超等均未见异常。
本例患者移植初期血清肌酐降至正常水平，且尿量维持4000 ml左右，术后第15日突发血清肌酐上升，开始考虑可能是他克莫司血药浓度蓄积造成的药源性肾损伤，导致血清肌酐上升，但多次监测他克莫司血药浓度均在目标范围内，故药源性肾损伤可能性不大，其后也怀疑是否存在AR，但结合临床患者尿量基本维持3000 ml/d左右，尿蛋白一直为阴性，无发热且移植肾区无压痛，不伴有肌肉骨骼疼痛，所以早期并未向AR诊断靠拢，也未给予特殊治疗，而是调整相应抗排斥药物，并继续监测他克莫司血药浓度、血清肌酐。患者多次他克莫司血药浓度检测结果均正常，但血清肌酐进行性上升，临床考虑是否存在急性抗体介导排斥反应，遂开始给予Ig G进行中和抗体，并复查PRA、DSA等指标，但结果也提示基本正常，而且血清肌酐仍进行性上升。随即与患者及家属交代病情，超声引导下行移植肾穿刺活检，病理结果回报：T淋巴细胞介导的ARⅠB级，肾小管炎（+++）（急性中-重度细胞性排斥反应）。结果提示可见明显肾小管炎，间质局部轻度水肿，弥漫多量淋巴、巨噬细胞浸润，局部见少量嗜酸性粒细胞和浆细胞。传统上，AR的治疗包括糖皮质激素和单克隆抗体，考虑病理未见急性抗体介导排斥反应，故予患者使用大剂量糖皮质激素冲击治疗[6]。治疗后患者血清肌酐呈进行性下降，术后第28日血清肌酐恢复正常。因此，本病例为临床表现不典型T淋巴细胞介导的AR，其缺乏AR的典型症状，并且由于患者及家属认为移植肾穿刺活检是有创检查，受有创操作可能出现并发症等原因的影响，患者一开始不愿意接受活检，早期也未进行此项检查，故延误诊断，所幸最终还是通过移植肾穿刺活检得以确诊，及时对因治疗，患者得以脱离危险。通过本病例，笔者深刻体会到移植肾穿刺活检对于诊断肾移植术后各种并发症的重要性，建议对于肾移植术后出现血清肌酐突然升高，特别是临床表现不典型的病例，无论是否存在高危因素，均需高度警惕，在无充分确诊证据的情况下，要尽早行移植肾穿刺活检以明确诊断，及时治疗，防范于未然，这对于降低移植肾风险、提高移植人/肾存活率至关重要。
【参考文献】：
期刊论文
[1]由表象到实质——论移植肾活检病理学诊断在肾移植中的独特作用[J]. 郭晖. 实用医院临床杂志. 2015(04)
[2]肾移植的抗排斥治疗进展[J]. 杨念生,李嵘. 新医学. 2007(04)
[3]肾移植排斥反应的早期诊断与新疗法[J]. 吴培根,李广然. 新医学. 2003(03)
本文编号：3490779
本文链接：https://www.wllwen.com/yixuelunwen/mjlw/3490779.html
最近更新
教材专著
