脑血管介入术后发生造影剂相关急性肾损伤的危险因素和预后分析的临床研究

发布时间：2017-06-27 20:00

  本文关键词：脑血管介入术后发生造影剂相关急性肾损伤的危险因素和预后分析的临床研究，，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：研究背景急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是指临床上各种病因或病理生理状态所导致的双肾总肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)的急剧的进行性的降低,导致机体内代谢产物在机体中蓄积,造成机体损害的一种临床综合征,是对急性肾衰竭(acute kidney failure,ARF)的替代和扩展。造影剂相关急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI),是临床上相当常见的一种急性肾脏损伤类型,无论是住院病人还是社区病人均可发生。有报道指出,12-20%的院内急性肾损伤患者是使用造影剂后所导致的,其临床表现较为轻微和隐匿,临床医师容易忽视,从而引起院内的不良事件。2012年改善全球肾脏病预后(KDIGO,Kidney Disease:Improving Global Outcomes)组织制订了急性肾损伤(AKI,acute kidney injury)的KDIGO标准。KDIGO标准规定符合以下诊断标准之一即可诊断为AKI：48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L);确认或推测血肌酐升高≥基线值的1.5倍；尿量0.5ml/kg/h持续6小时。造影剂相关的急性肾损伤通常表现为非少尿型急性肾损伤,常于注射造影剂的48-72小时内出现血清肌酐的显著升高,3-4天达到高峰,大部分病例于7-14天后血清肌酐值降至基线水平。目前认为造影剂相关急性肾损伤的发病机制主要是造影剂导致肾脏血流动力学异常和微循环障碍,诱发肾髓质的缺血缺氧和氧化应激反应的加重,引起肾小管上皮细胞的损伤或坏死,严重者可导致临床上肾功能的异常。造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用也参与了造影剂相关急性肾损伤发生和发展的病理生理过程。脑血管疾病是常见的临床疾病,造影及介入治疗技术的急速发展,使越来越多的患者接受造影检查和介入治疗。脑血管造影介入术在我国开展已有30多年的历史,在神经内外科脑血管疾病诊断和治疗中都得到广泛的应用。随着放射介入技术在脑血管病诊疗中的广泛运用,但造影剂相关急性肾损伤并未引起临床医师足够的关注。目前的关于心血管疾病和脑血管疾病的临床资料中,仍缺乏只针对脑血管介入诊疗中造影剂相关急性肾损伤的流行病学资料和临床研究,仍未引起国内外心脑血管疾病专科医师的足够关注和重视,现有的文献中仅只有一系列小样本量的回顾性报道和个案分析。脑血管造影介入术后发生造影剂相关急性肾损伤的预后研究更是处于空白状态。现阶段脑血管介入诊疗的临床实践和相关指南很多都是借鉴于心血管造影术发生造影剂导致急性肾损伤方面的研究结果和经验。脑血管造影介入术与心血管造影介入术相比较,在造影剂进入体循环的方式、进入肾脏的比例、药物浓度、造影剂的使用剂量和患者自身危险因素等方面不尽相同,具有自身的特点。特别是造影剂的选择、用量、CI-AKI的发生率、预防治疗措施、预后等方面亟待进一步的研究和探讨。目的明确脑血管造影介入治疗术后发生造影剂相关急性肾损伤的相关危险因素。探讨脑血管造影介入治疗术后发生造影剂相关急性肾损伤对患者的短期预后和长期预后的影响。研究方法本回顾性研究对2009年1月至2013年12月期间在广东省人民医院神经外科和神经内科住院期间完成了脑血管造影介入术的卒中患者进行了回顾性研究,对行脑血管造影介入术卒中患者进行评估和筛选,建立临床病史资料数据库,总共入组患者2015例。入组标准包括：(1)年龄大于18岁；(2)接受脑血管造影或介入治疗的卒中患者。排除标准包括：(1)年龄小于18岁；(2)缺乏术前血肌酐的患者；(3)缺乏术后48小时内血肌酐的患者；(4)缺乏1年随访记录的患者；(5)终末期肾脏病、已接受透析或肾移植的患者；(6)造影前已发生急性肾损伤的患者；(7)造影前72小时接受肾毒性药物(包括但不仅限于非甾体类止痛药、氨基糖甙类抗生素、糖肽类抗生素、甘露醇)；(8)造影前72小时内因其他原因接受碘造影剂；(9)孕妇；(10)术前存在严重肝功能衰竭、急性心衰、急性心肌梗死、脓毒血症、休克、低血压、低血容量。收集指标及其定义如下：①术前资料：性别、年龄、体质量、身高、血压、心率、呼吸、体温、基线估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)、脑血管疾病类型、格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale, GCS)、美国国立卫生研究所卒中评分(national institute of health stroke scale, NIHSS)、爱丁堡-斯堪的纳维亚评分(the modified Edinburgh-Scandinavian stroke scale, MESSS)、合并症、既往病史、手术史、伴随使用药物、异常体征、血红蛋白值、血小板、尿常规、术前血清肌酐值、肝功能、血胆固醇、血甘油三酯、电解质、是否水化治疗等。②术中资料：术中格拉斯哥昏迷评分、造影介入治疗方式、急诊或择期手术、手术持续时间、造影剂的使用剂量等。③术后资料：伴随使用药物、血压、心率、呼吸、术后48小时内血肌酐值、术后48小时以后的血肌酐变化、是否机械通气、是否入住ICU、ICU入住时间、介入术后是否进行外科手术及类型、是否行血液净化治疗、总住院天数、是否院内死亡及其死亡原因④术后1年患者存活情况。本研究中CI-AKI以2011年欧洲泌尿系造影安全委员会的造影剂导致的急性肾损伤定义作为诊断标准,并排除了其他导致急性肾损伤的因素,选取患者发生造影剂肾病作为观察终点。预后分析部分以患者住院死亡和1年死亡作为观察终点。比较组间各项数据指标差异,将单因素分析有统计学差异的临床和实验室资料变量纳入logistic回归模型,进行多元回归分析筛选与造影剂相关急性肾损伤发生相关的危险因素。对住院死亡的危险因素采用单因素及多因素Logistic回归的方法。使用Kaplan-Meier乘积极限法进行1年生存分析,并绘制生存曲线,使用Log-rank检验对比生存曲线之间的差异。使用COX比例风险回归模型筛选出对患者术后1年死亡率影响的相关因素。结果本研究入组患者2015例,其中男性1020例(50.6%),女性995例(49.4%)；平均年龄(51.9±16.8)岁,年龄最小18岁,最大89岁；其中,CI-AKI的发生率为4.2%。发生CI-AKI患者相比未发生CI-AKI患者,年龄更大、贫血发生比例更高、基线eGFR更低、NIHSS评分更高以及蛋白尿比例更高。CI-AKI增加了脑血管造影患者CI-AKI的住院死亡率(11.8% vs.6.1%, P=0.034),即使对多种混杂因素进行校正后,仍是住院死亡的独立危险因素(优势比[0R]=2.13;95%置信区间[CI],1.03-4.39;P=0.042)。同时,CI-AKI也是接受脑血管造影的卒中患者1年死亡的独立危险因素(风险比[HR]=1.79;95% CI,1.10-2.89; P=0.018)。将CI-AKI患者和非CI-AKI患者组间差异性因素纳入多因素Logistic回归进行分析。结果显示,蛋白尿、基线eGFR60ml/min/1.73m2、贫血及更高的NIHSS评分是脑血管造影介入术后发生CI-AKI的独立影响因素。基线存在蛋白尿的患者与非蛋白尿患者比较,具有更高的CI-AKI的发生率(18.5% vs 3.7%,P0.001)。亚组分析提示,无论在缺血性脑卒中或是出血性脑卒中患者,同时伴有蛋白尿的患者均具有更高的CI-AKI的发生率。蛋白尿组和非蛋白尿组患者的院内死亡率分别为7.7%和6.3%,两组间差异无统计学意义(P=0.639)。但是有蛋白尿组患者在术后1年时的全因死亡率明显高于非蛋白尿组(41.5% vs.18.7%, P0.001),COX回归分析提示蛋白尿是基线资料中脑血管造影介入术患者术后1年全因死亡的独立危险因素。结论本研究结果显示,卒中患者脑血管造影介入术后造影剂相关AKI的发生率并不高,约为4.2%。但是CI-AKI却增加了卒中患者住院死亡率及1年死亡率。蛋白尿、基线eGFR60ml/min/1.73m2、贫血及更高的NIHSS评分是卒中患者脑血管造影介入术后发生造影剂肾病的危险因素。尤其是蛋白尿,不仅是卒中患者脑血管造影CI-AKI发生的独立危险因素,同时也是1年死亡率增加的独立危险因素。
【关键词】：造影剂 急性肾损伤 预后 危险因素 脑血管介入术 脑卒中
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R692;R743
【目录】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-17
• 1.1 引言17-18
• 1.2 方法18-21
• 1.2.1 研究设计18-19
• 1.2.2 研究对象19
• 1.2.3 数据定义19
• 1.2.4 收集指标19-20
• 1.2.5 观察终点20
• 1.2.6 统计学方法20-21
• 1.3 结果21-29
• 1.3.1 基线资料21
• 1.3.2 CI-AKI对接受脑血管造影介入的卒中患者死亡率的影响21-25
• 1.3.3 接受脑血管造影介入的卒中患者CI-AKI发生的危险因素分析25-26
• 1.3.4 蛋白尿对接受脑血管造影介入的卒中患者CI-AKI发生和死亡26-29
• 1.4 讨论29-49
• 1.4.1 造影剂相关急性肾损伤的流行病学29-30
• 1.4.2 造影剂相关急性肾损伤的临床特点30
• 1.4.3 造影剂相关急性肾损伤的诊断标准30-31
• 1.4.4 造影剂相关急性肾损伤的发病机制31-34
• 1.4.5 脑血管介入术后发生CI-AKI的研究现状34-35
• 1.4.6 本研究在脑血管介入术后CI-AKI研究领域中的重要性35-36
• 1.4.7 心血管介入术与脑血管介入术对CI-AKI的影响差异36-37
• 1.4.8 CI-AKI的危险因素37-43
• 1.4.9 CI-AKI的防治43-45
• 1.4.10 CI-AKI的预后45-48
• 1.4.11 蛋白尿对脑血管造影介入术患者预后的影响48
• 1.4.12 本研究局限性48-49
• 1.4.13 结论49
• 1.5 参考文献49-60
• 中英文缩略词表60-61
• 在研期间科研成果61-62
• 致谢62-63

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