某三甲医院医保院内智能审核系统的应用及效果分析

发布时间：2020-07-13 22:15

【摘要】：目的通过应用医保院内智能化监管平台,分析医保院内智能审核系统的架构,功能以及运行流程,挖掘拒付原因,将医保扣款的风险控制在院内。并利用数据分析医保院内智能审核系统应用的前后效果,说明系统的使用效果并发现问题,提出相应对策建议。方法通过国内外文献综述研究,指导整体研究。分析医保院内智能审核系统应用前、后期满意度问卷调查获得的数据,运用SPSS19.0和Excel 2013进行数据清洗和分析,数据分析方法包括描述性统计分析,相关性分析和T检验。对医保院内智能审核系统进行使用效果分析,数据分析使用描述性统计分析的方法。结果1)医保院内智能审核系统应用前、后期满意度分析显示,第二次护士满意度调查与第一次相比,除系统的安全性维度外,各维度得分均有所上升,总分均值也有显著提升。2)通过对某市医保中心审核数据分析发现,“一次性耗材”、“超限定频次”、“药品限病种”三大主要扣款规则,自系统运行以来扣款降低,据统计2017年1-11月市医保中心终审扣款费用共33.78万元,2018年同时期共扣款31.64万元,降幅约为6.34%。3)分析医保院内智能审核系统内诊疗项目审核数据发现,医院总收入中医保患者就医费用所占比例逐年上升,2017年度比2016年度同比上涨22.43%。院内各项规则违规率虽有波动,但总体呈稳步下降趋势,同时发现院内“药品限病种”规则违规情况尤为突出,占全院违规金额的85.57%,违规科室较为集中。4)理疗项目审核数据分析得出“十五天再入院”规则违规现象较严峻,“气压治疗”超限定频次和“超三种以上理疗项目”管理较好。结论医保院内智能审核系统应用以来,已基本达到降低拒付风险的预期目标;系统应用前、后期满意度得分存在显著差异,具有统计学意义;系统应用后医保中心拒付费用呈下降趋势;分析系统院内审核数据发现仍存在问题,应及时改进,增强培训。图19幅;表15个;参45篇。
【学位授予单位】：华北理工大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：F842.684;R197.3
【图文】：

频数分布,审核系统,医保,满意度评价

第 3 章医保院内智能审核系统使用效果分析表 1 被调查者整体满意度频数分布able1 Frequency distribution of overall satisfaction of respondents 频数频率（%）累计频90） 7 5.93 ） 84 71.19 759） 26 22.03 99） 1 0.85 1-19） 0 0.00 1118 100.00

频数分布,审核系统,满意度评价,医保

华北理工大学硕士学位论文表 4 被调查者整体满意度频数分布Table4 Frequency distribution of overall satisfaction of respondents分）频数频率（%）累80-90） 9 7.63 -79） 91 77.12 40-59） 18 15.25 0-39） 0 0.00 （0-19） 0 0.00 118 100.00

折线图,费用,折线图,月份

表 9 2016 至 2018 年 11 月份一次性耗材违规费用对比（单位：万元omparison of the expense of the violation for disposable consumables froNovember 2018 (unit: ten thousand yuan)2016 年 2017 年月 5986.70 5048.75 月 13735.10 14490.67 月 9501.74 46721.15 月 9298.52 51361.20 月 8612.61 19371.07 月 18016.65 11682.13 月 1466.90 13722.02 月 3610.15 39944.35 月 3244.87 12832.92 1月 2661.90 3214.00 月 9504.01 9903.70 月 32633.88 12832.92 计 118273.03 241124.88 3

【参考文献】