私人诊所医生处方行为的田野实验研究

发布时间：2020-07-14 08:39

【摘要】：研究背景私人诊所因其可及性强、管理成本低等特点,为人民群众所接受,成为公立医院的重要补充,是我国基层医疗服务体系的重要组成部分。但是由于难以获取相关数据,私人诊所管理的相关问题一直处于卫生管理研究领域的边缘。医生处方行为是卫生服务提供过程中的重要环节,直接关系到患者的健康。然而,由于目前在私人诊所的卫生服务市场中,医生的处方行为会牵涉到诊所的利益,不合理的处方行为依然存在。普通感冒发病率高,影响了人们的生活质量,造成了劳动力和经济损失。目前基层医疗机构对普通感冒的治疗存在很多问题,抗生素滥用是主要问题之一。虽然我国陆续出台了各种政策法规和监管措施规范诊所和医生的行为,但由于缺乏专门针对私人诊所的措施以及相关措施实施执行力度不够、效果不佳,私人诊所中仍然存在诊疗行为不规范、抗生素滥用等现象。因此,探索究竟是何种因素影响了诊所医生的处方行为,何种监管措施可以有效地提高私人诊所医生卫生服务质量,将有助于卫生政策的制定和诊所卫生服务质量的提高,这些问题也是本研究探讨的重点。卫生服务的不确定性和信息不对称是卫生服务市场的重要特征,这两大特征使得卫生服务的需求方即患者和提供方即医生需要建立一种委托代理关系,但是当信息不对称而且缺乏相应的监管措施时,这也极易引起“道德损害”和诱导需求现象的产生。传统的经济学中的“理性人”假说不能很好地解释卫生服务市场中医生都的行为,因此医生利他主义模型被提出,但是目前缺乏实证证据支持。卫生服务市场中,医务人员的性别比例在发生着变化,我国女性医务工作者比例逐渐升高,探究医生性别与处方行为的关系对新的卫生政策制定是十分必要的。目前对于诊所的监管存在缺乏相应措施和难于执行等问题。根据霍桑效用理论,当人们自己知道处于研究中或者正在被观察时,会做出相应的行为反应。我们据此提出,将我们开展的匿名审计实验告诉诊所医生的监督干预措施,并假设这一干预措施会引起医生行为的变化,利用随机对照实验的方法验证这一假设。通过对前人研究相关文献的综述分析我们发现,目前对利他主义、性别、监督干预与医生处方行为关系的研究仍存在不足:(1)对于医生利他性的研究主要停留在理论研究层面,缺乏实证研究的数据支持。缺少适宜的方式测量医生的利他主义程度,更没有研究分析医生利他主义程度与处方行为的关系。(2)医生与患者的性别配伍会影响研究结果,产生内生性问题。现有对医生性别与处方行为的研究没有解决医生患者配伍这一内生性问题。(3)对于干预措施的研究缺乏严谨的研究方法,存在干预措施交互不清、干预效果评价方法不严谨、结果采集方式不科学等问题。研究目的本研究的总目标:本研究通过实验经济学田野实验的方法,匿名审计诊所医生的诊疗服务行为,评估其卫生服务质量并发现其中存在的问题和不足,分析医生利他主义、性别和医生处方行为的关系,并进一步探索改善医生处方行为的干预措施,为卫生政策的制定者和决策者制定相关卫生政策和措施,提高私人诊所等基层医疗机构卫生服务质量提供科学依据。本研究的具体目标为:(1)匿名审计诊所医生的诊疗过程,量化和评估医生的诊疗行为,发现医生提供诊疗服务过程中存在的问题,而为卫生政策制定者和决策者改革和完善基层医疗机构监督管理机制和措施提供参考。(2)分析不同性别医生之间诊疗行为的差异,为验证性别影响医生行为提供实证研究证据支持。(3)通过利他主义实验对医生利他性进行评估,利用审计实验收集医生诊疗服务的数据,然后分析医生利他性与医生处方行为的关系,以验证医生-利他性的假设,为医生-利他性的假设提供实证支持。(4)通过控制实验条件,降低各种混杂因素对实验结果的影响,利用审计实验的方式收集实验数据,通过随机对照实验的方法评估干预措施的效果,验证霍桑效应对医生行为产生影响的实验假设,探索监督干预措施与医生诊疗行为的关系,为政策制定者和决策者制定基层医疗机构监督管理政策和措施提供科学依据。研究设计和研究方法本研究的对象为济南市私人诊所以及诊所中的执业医生。从济南市卫生和计划生育委员会官方网站正式注册的西医诊所中,随机化抽样选择96家诊所作为本研究对象。通过计量经济学随机配对的方法,解决了实验过程中私人信息保护的伦理问题。实验设计(1):匿名审计医生诊疗服务行为,招募统一性别的且具有一定医学知识背景的医学生作为审计员,对审计员进行规范化培训,使审计员陈述自身的症状和与医生沟通的过程达到一致,避免出现内生性问题,影响实验结果。让审计员扮演成具有普通感冒症状的病人,到诊所中就诊,记录医生提供诊疗服务的过程,离开诊所后填写自制的“病人评估问卷”。实验设计(2):通过利他主义实验来量化医生的利他性。派遣调查员扮演成普通感冒病人到诊所中就诊,就诊过程中把预先留有联系信息的钱包丢在诊所中,根据医生是否会邮寄回钱包判断医生的利他主义程度,将医生分为利他组和非利他组。同时利用实验(1)审计医生的诊疗行为。最后分析比较利他组和非利他组之间医生行为的差异。在本项实验中同时也分析了医生性别与医生处方行为的关系。实验设计(3):利用随机对照实验的方法,验证监督干预措施是否能改善医生处方行为。将样本诊所随机化分组为干预组和对照组,首先参照实验(1)对两组诊所进行一次匿名审计;然后派遣调查员到干预组诊所宣读干预内容,告诉医生后期我们会派遣审计员到诊所扮演成病人,对诊所的卫生服务质量进行匿名审计,并将干预信和介绍信留给诊所医生;对照组不做任何处理;再参照实验(1)对两组诊所进行一次匿名审计;最后比较两组医生诊疗行为的变化。本研究应用STATA12.0软件、Microsoft Office Excel 2007软件进行数据录入和统计分析,对于连续性的因变量,单因素采用方差分析方法,多因素分析时建立一般线性回归模型进行分析,当因变量为分类变量时,应用卡方检验的方法进行单因素分析,建立二元logistic回归模型进行多因素分析。研究结果(1)诊所诊疗服务中存在的问题诊所中的医生在治疗普通感冒时,存在诊疗过程和用药不规范的现象。问诊过程中,询问患者是否咳嗽的医生只有一半左右(第一次42.71%,第二次50.53%),而询问患者医生是否咳痰的比例还不到十分之一(第一次5.21%,第二次7.37%);在检查过程中,有三分之一以上的医生没有为患者测量体温(第一次33.33%,第二次37.89%),有将近五分之一的医生没有为患者检查喉咙(第一次17.71%,第二次23.16%),而使用听诊器为患者检查的医生还不足十分之一(第一次8.33%,第二次8.42%);在给患者开了药品的医生中仅有大约三分之一的医生在开药之前询问了患者是否有过敏史(第一次39.29%,第二次27.78%),有三分之二的医生开药后向患者介绍了用药方法(第一次69.05%,第二次77.78%),只有极少的医生告诉了患者所开药品的副作用(第一次2.38%,第二次2.22%)。另外,针对感冒初期症状联合使用两种以上药品的医生大约占三分之一(第一次33.66%,第二次 29.47%)。诊所中抗生素滥用现象严重,在第一次审计过程中,有65.63%(63/96)的医生开了抗生素类药品,平均每个医生开抗生素0.69±0.53种;第二次次审计过程中,有65.26%(62/95)的医生开了抗生素类药品,平均每个医生开抗生素0.69±0.55种。本研究中“病人”实际上并没有患病,审计员对诊所进行审计时陈述的症状为普通感冒初期的症状,在诊断结果不明的情况下并不需要使用抗生素进行治疗,只需要一定程度的支持治疗或者对症治疗即可,但是两次审计过程中都有超过60%的医生开了抗生素,抗生素滥用的现象十分严重。本研究中针对病人的最优治疗方案中是不需要开药的,但是在对诊所的两次审计过程中医生开药的比例都在90%以上(第一次90.32%,第二次94.74%),平均每名医生开药大约两种(第一次1.97种,第二次2.09种),开药总价格都在20元以上(第一次21.54元,第二次20.69元),诊所中诱导需求现象严重。(2)利他主义与医生处方行为本研究认为还回钱包的医生利他性高于其他的医生。样本诊所中仅有19.79%(19/96)的诊所的医生打回电话并且邮寄回钱包。虽然缺乏相关的对比数据,但是还回钱包的比例不足五分之一,即使将其他意外情况的概率(如当场发现并返还钱包,审计员没有合适的时机丢钱包,以及邮寄过程中丢失等情况)考虑进去,没有打电话并邮寄回钱包的医生也有三分之二的比例。因此,从钱包归还情况来说,我们认为济南市诊所医生的总体利他主义水平较低。医生利他性和处方行为存在相关性,利他性较强组的医生处方行为的总体情况显著优于利他性相对较弱组的医生,主要表现是利他组医生开药的种类和价格明显少于非利他组医生。利他组医生开药的总价格低于非利他组医生开药的总价格(15.31元比23.14元);在开抗生素方面,利他组医生在开抗生素类药品的医生所占比例(47.37%比70.13%)、开抗生素类药品的种类均值(0.47比0.74)和开抗生素类药品价格的均值(4.16元比8.39元)低于非利他组医生。(3)性别与医生处方行为女性医生处方行为的总体情况显著优于男性医生,主要表现在女性医生开药的种类和价格明显多少于男性医生。女性医生中开药(82.98%比97.83%)和开抗生素类药品(56.20%比76.60%)的医生占的比例低于男性医生群体;而且女性医生开药的总价格低于男性医生群体(18.56比24.58)。(4)医生处方生行为的干预本研究根据霍桑效用理论,提出采用将开展实验的情况告诉医生,扔医生知道自己正在被观察的监督干预方式,派遣调查员以山东大学研究人员的身份到诊所宣读干预信件,并将信件留在诊所。研究发现,干预组的医生行为变好的比例大于非干预组医生,具体表现在干预组在开非抗生素类药品医生的比例(2.17%比19.57%)、开非抗生素类药品的价格(32.61%比56.52%)以及开药的总价格(32.61%比67.39%)方面变好的比例比对照组医生行为变好的比例大,因此,可以说明本研究提出的监督干预措施在一定程度上对医生的行为起到了规范作用,改善了医生的处方行为。结论与政策建议本研究通过田野实验的方法审计和评估了诊所医生的诊疗行为,并分析了医生利他主义、性别、监督干预对医生处方行为的影响,最终得出以下结论:(1)诊所医生在对普通感冒的治疗过程中仍然存在很多问题,例如诊疗流程不规范、抗生素滥用、诱导需求等。(2)利他性高的执业医师处方行为优于利他性低的执业医师,利他性高的医生组开药医生占的比例、开药的种类和价格都低于非利他组的医生。(3)女性执业医师的处方行为优于男性执业医师,女性医生中开药医生占的比例、开药的种类和价格都低于男性医生。(4)霍桑效应实验引起私人诊所医生处方行为变好,以非政府官方机构的名义开展匿名审计实验的形式,对私人诊所实施监督干预,在一定程度上可以改善医生的处方行为。基于本研究结论,我们提出以下政策建议:(1)加大对私人诊所医生行为的监督力度,推广应用匿名审计的干预措施。(2)提高女性医务工作者在基层医疗机构的从业比例。(3)促进诊所医生利他主义水平,提高患者的健康效益。(4)加强对普通感冒正确治疗方式的宣传教育和培训,减少抗生素滥用现象的发生。
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R197.6
【图文】：

地理分布图,诊所

一样本诊所地理分布图

医生,性别比例,女性

性４７人（４８．９６％），女性４９人（５１．０４％）。其中３０岁以下的医生４人（４．１７％），逡逑３１－４０岁的医生５０人（５２．０８％），４１－５０岁的医生３０人（３１．２５％），邋５０岁以上的逡逑医生１２人（１２．５％）（见表５－３、图５－３和图５－４）。逡逑８１逡逑

医生,性别比例,年龄构成,第二次

图５－４两次访问医生年龄构成逡逑

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