电子病历运行现状及对其认知的研究

发布时间：2020-07-18 03:30

【摘要】：目的:通过对临床医师以及医疗管理人员的问卷调查,了解医院电子病历书写和管理的现状、对电子病历的认知,分析存在问题,为探究制定更合理的病历书写和管理制度提供参考依据,以促使病历书写规范化,进而提高医疗质量。方法:采用自行设计的调查问卷进行现场调查,根据样本量计算及纳入排除标准,对河南省开封市4所三级公立综合性医院的临床医师450人和医疗管理人员288人进行调查。收集调查对象的一般人口学资料、电子病历书写/管理现状、对电子病历相关知识认知、电子病历应用存在问题及电子病历对医疗质量影响认知等情况,并将所有数据录入数据库,根据数据的不同特征及研究目的运用统计软件进行相应的统计学分析。结果:1.临床医师书写现状及电子病历认知调查显示,(1)临床医师书写现状:对于书写电子病历中相似的部分,48.7%的医师直接复制粘贴再修改;76.7%的医师复制粘贴使用比率≥40.0%;电子病历书写出错原因被认为主要是责任心不强(38.2%)和病历系统掌握不到位(29.8%);54.9%医师能对自己的病历进行经常检查;科室负责人对电子病历经常检查的占33.1%;(2)临床医师对电子病历认知调查显示,临床医师认为电子病历的有利作用第一位是提高工作效率,其次是提高业务水平。而电子病历监管可以提高病历书写的准确性、病历的规范性和系统性;促使临床医师按要求写好病历的主要动力为法律证据(32.9%)和培养临床思维(49.3%);临床医师认为电子病历存在的法律问题第一位是医院管理的合法性,其次是修改痕迹保存问题;80.4%以上的临床医师对电子病历的相关法律法规了解一般或不了解;53.6%的临床医师对实施的电子病历处罚制度比较认同。临床医师认为电子病历培训需求方面最高(4.46±0.72),电子病历对医疗质量影响的负面认知均分最低。2.医疗管理人员管理现状及电子病历认知调查显示,(1)医疗管理人员管理现状:38.2%的人员经常接触书写有问题的电子病历;遇到电子病历问题第一位的是复制粘贴比率较高(43.8%),其次是相关签名或日期不及时的问题(24.0%),病历描述不准确(17.7%)和病案首页填写错误(14.6%);52.8%的人员认为电子病历书写出错的原因主要是工作人员的责任心不强;(2)医疗管理人员对电子病历认知调查显示,70.8%的人员认为电子病历质量主要依靠自己科室的控制;60.0%以上的人员对电子病历的相关法律法规了解一般或不了解;70.0%左右的人员对电子病历系统操作掌握一般,且不同科室对电子病历的掌握情况不一(P=0.031);91.3%的人员认为电子病历的使用可以提高病案管理的效率,82.3%的人员认为电子病历有助于提高医疗质量;电子病历的监管可以提高电子病历书写的准确性、规范性和病历的系统性,同时也会降低书写速度和病历完成的及时性。医疗管理人员在电子病历对病案管理影响(4.34±0.70)以及对培训需求方面(4.36±0.75)认知较高。结论:1.目前医院在电子病历运行中存在一定问题:电子病历复制粘贴使用率较高,出错频率较高,自查或科室负责人检查力度不大;2.电子病历能够提高临床医师和医疗管理人员的工作效率、业务水平、综合素质、科研能力等;3.临床医师和医疗管理人员对电子病历的相关认知存在一定欠缺:电子病历相关法律法规认知程度较低。建议:1.改进和完善现有的电子病历质控标准,增加针对电子病历出现较多问题的质控标准;2.强化临床医师和医疗管理人员对电子病历的认知,尤其是电子病历相关法律法规的认知;3.完善电子病历管理制度,确保医院制度的科学性与合法性,同时加强落实,实施全员培训并确保培训效果。
【学位授予单位】：遵义医学院
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R197.3

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