山西省大病保险运行机制研究

发布时间：2020-10-28 11:23

　　 城乡居民大病保险是基本医疗保险的延伸和拓展,是防止城乡居民因病致贫、因病返贫的一项重要保障制度。目前我国的大病保险是以福利多元主义理论、准公共产品理论和公共选择理论为指导,引入市场机制,采取政府为主导、商业保险机构经办的方式运行,其筹资来源于基本医保基金的拨付,不增加参保人额外缴费的负担。作为一项新生事物,2012年我国大病保险才开始在全国试点并陆续推广,在实际运行中,各地的政府都结合自身实际分别制定了不同的政策。山西省从2013年开展大病保险的试点,并于2015年在全省全面实施。自实施以来,保障范围已覆盖了全省大多数基本医保参保人群,减轻了参保人大病医疗支出的沉重经济负担。虽然城乡居民大病保险制度已迅速在山西省确立,但在具体的运行过程中其运行的机制也存在着诸多问题。本文收集整理了国内外关于大病保险运行机制的相关文献,选取了山西省大病保险的运行机制作为研究对象,对承办山西省大病保险的保险公司进行实地调查走访,获取相关资料,并从山西省大病保险的相关政策、筹资机制、运营机制、盈利机制、监管机制五个方面对运行机制进行了梳理与研究。通过对山西省大病保险运行机制的研究,发现了在实际运行过程中存在着筹资渠道少、统筹程度低、各部门缺乏协同、缺乏盈利保障机制、过度医疗现象频发、大数据的使用缺乏等问题。造成这些问题主要是因为大病保险在资金上对基本医保基金依赖过强、保险公司缺乏相关运行经验、招投标机制不够完善、信息系统的对接存在障碍等。针对存在的问题,本文介绍了湛江模式和太仓模式两种国内运行经验,还介绍了美国、英国、德国三国大病保险的成熟制度以及运行经验,提出了完善筹资体系、强化部门合作、完善“保本微利”的盈利机制、加强医疗风险管控、实现医疗数据的对接共享以及数据挖掘的建议,促进山西省不断探索更加科学有效的运行机制。
【学位单位】：山西财经大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2019
【中图分类】：F842.684;R197.1
【部分图文】：

民的缴费标准和待遇水平都相同，这一制度能够保证城镇非从业居民最基本的医疗需求。根据审计署2012年全国社会保障资金审计结果（见图2.1），我国基本医保基金筹资来源中，财政投入作为主要的筹资来源占到了82%，个人缴纳部分占16%，可见我国政府对基本医保基金投入的重视。

图 3.1 2013-2017 山西省城镇基本医疗保险基金结余情况由图3.1可知，山西省城镇基本医疗保险基金结余在不断增加，总体运行平稳。（2）利用新增财政补贴在基本医保基金收支相对均衡的地区，每个年度可以利用全部或部分中央财的专项补贴进行筹资，降低大病患者的经济负担。

图 3.2 2015-2017 年山西省城乡居民大病保险实际报销情况图可知，山西省城乡居民大病保险的报销比例随着医疗费用的增加个人自负的比例逐步缩小。免和减少高昂的住院费用导致贫困人口因病致贫返贫的情况，根据，住院医疗费用由大病保险基金报销后，个人自付50000元以上的
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本文编号：2860024