【目的】科学的产科医疗质量评价应当结合产妇的特征进行合理公正的评估,而传统的评价在衡量产妇疾病复杂程度及相关特征方面尚有欠缺。本研究针对这一点,基于产科风险调整质量评价模型的构建,探索产科评价理论模型及方法,为产科医疗质量评价,以及医院科室为单位的精细化质量管理提供现实及相关理论依据。同时,根据其评价的结果提出相应的产科质量与产科质量评价方式的改进策略。【方法】方法1.文献研究和专家咨询法:采用约翰霍普金斯循证医学级别文献分析法,通过查看国内外相关研究文献700余篇,并进行系统性文献整理,确定所有与产科质量相关的指标作为备选指标库;采用专家咨询法,邀请来自于多个省份及直辖市21位产科及质量管理专家。通过两轮专家咨询,结合一对一深入访谈及反复讨论,充分对指标进行筛选,获得具有代表性的产科医疗质量评价指标,构建产科医疗质量评价体系。方法2.样本对象选择与资料收集:本研究的对象为山西省2016-2017年135家公立医院产科。通过135家医院产科现场调研,获取相关产科在2016-2017年收治产妇的病案首页数据共计444920条,每条统计类目共计220余项。并结合样本医院在山西省级平台的质量管理系统数据、科室人力资源配置与服务量数据等相关资料进行分析。方法3.风险调整:根据孕产妇的相关个人基本特征,构建体系内多个产科结局指标的风险调整模型。对产妇层面的混杂因素进行排除,获得各指标风险调整后的标准化率。采用基于标杆理论视角的比较方法,探究关于不同产科质量指标下的标杆组医院。并根据其他医院与标杆组医院的比较,对各质量指标差距进行合理量化。方法4.综合评价:根据调整后的多个产科医疗质量指标,采用基于贝叶斯项目反应理论的潜变量模型对各家医院产科医疗质量进行综合评价并进行135家医院产科综合质量排名。并确定产科医疗质量评价的理论模型。方法5.影响因素研究:采用线性回归模型,从医院属性、产科服务量及产科人力资源配置等方面分析产科医疗质量的影响因素,最终提出产科医疗质量的改进策略。【结果】1.产科医疗评价指标体系及评价理论模型研究通过文献研究、专家咨询法,从产妇及新生儿负性事件的发生等情况来构建产科医疗质量评价体系。根据研究得到的产科医疗质量评价体系当中的指标包括:剖宫产率、产后出血率、围产期院内感染率、产妇产伤率、新生儿综合不良结局发生率。并确立了将风险调整模型与贝叶斯项目反应理论综合评价模型进行联合使用,针对评价体系中的五个产科质量指标进行先调整、后综合的理论模型框架。2.风险调整研究通过风险调整研究发现:(1)产妇层面的个人特征因素对五个产科质量指标都有不同程度的影响(具体结果请见第六章);(2)绝大多数医院产科五个产科质量指标在风险调整前后的排名都发生了不同程度的改变。(3)根据标杆理论视角,发现多数医院产科在多个不同产科医疗质量指标下,与标杆值进行比较,有程度不一的差距。3.综合评价研究基于贝叶斯项目反应理论构建的评价模型,获得了各家医院产科医疗质量综合系数与排名结果。从产科质量指标权重结果上看,产后评价的各项产科指标获得的权重更高,权重从大到小依次为:产后出血权重(2.115)、围产期院内感染权重(1.927)、新生儿综合不良结局权重(1.885)、产妇产伤权重(1.434),而剖宫产权重仅为0.260。4.医方影响因素研究在所选择的变量之中,p值在0.1的显著性水平上,共有6个变量被认为有统计学差异,分别是:医院级别(p=0.035,系数为0.42)、产科年均住院量(p=0.001,系数为2.16*10-6)、产科年均手术量(p=0.000,系数为-1.58*10-6)、产科年平均三四级手术占比(p=0.042,系数为0.13)、产科床助比(p=0.069,系数为0.21)、本科以上产科护理人员占比(p=0.061,系数为1.06)。【结论】1.在产科评价时,应当根据科室实际临床工作的特征,从多角度建立评价指标来评价科室不同方面的医疗质量。2.产科医疗质量受患方(产妇)与医方的多个因素的影响,采用以风险调整为手段,排除患方(产妇)混杂因素,可以更为科学、公平的对产科医疗质量进行评价。3在区域范围内的医疗评价,应当设立标杆,进行有针对性的医疗质量比较,量化差距,以求获得改进方向。4.产科多个质量指标的综合评价应当重点根据客观实际来进行,同时结合产科专家的主观意见,本研究基于贝叶斯项目反应理论的潜变量模型可以实现这一要求。5.患方(产妇)层面的产科医疗质量的改进策略应当从一下四点进行:(1)严格把握剖宫产手术指征降低甚至消除非医学指征剖宫产率。(2)根据最佳生育特征范围进行分娩。(3)针对部分可控的产科合并症和并发症进行预防。(4)提高产妇专业健康素养。6.医方层面的产科医疗质量改进策略应当从以下七点进行:(1)强化以患者的医疗质量为中心的医疗服务导向。(2)加强医师合理引导,减少无指征剖宫产术。(3)正确评估产妇生育危险。(4)适当增加三级医院3-4级医疗手术比例。(5)上下联动,加强二级与三级医院之间联系。(6)加强循证医学素质培养,提高产科医务人员业务知识量与医疗水平。(7)提高助产士比例,完善助产相关培训和奖励机制。【创新与不足】1.研究创新性(1)方法创新本研究构建的风险调整模型不仅排除了产妇层面的混杂因素,还考虑到了产妇的聚集性问题;基于标杆理论视角,在省级区域范围内建立各产科质量指标下标杆组,通过将其他医院产科与标杆组比较,反映医疗质量多方面的差距,为质量改进与提升提供了方向;基于贝叶斯项目反应理论,采用先验概率与后验概率的思想,充分综合主观与客观的构权与综合评价,评价符合实际情况。同时,利用贝叶斯项目反映理论模型的特征,解决了传统综合评价时,指标间彼此存在部分相关的问题,为医疗质量综合评价提供了参考。(2)思路创新在国内研究范围,本研究首次采用大样本的产妇数据构建基于风险调整的多指标产科质量评价体系。从患方(产妇)与医方两端来寻找医疗质量的影响因素,并提出相应的改进策略。一方面对国内产科质量评价具有良好的指导意义;另一方面对后续以科室为单位进行精细化质量管理提供了较好的借鉴,具有很好推广作用及价值;此外,本研究还结合了新生儿的状况来对的产科质量进行评价,将新生儿的综合不良结局作为评价指标,并与产科质量联系起来,拓宽了产科医疗质量评估的视野,也为妇幼相关医疗健康管理研究也提供了较为扎实的实证依据。2.本研究的不足本研究虽然从产妇的很多方面来构建变量,但是依然还有一些如社会以及流行病学(患者既往史、生活习惯及嗜好等)的变量以及产前孕产妇产检、保健等数据资料。由于资料获取的局限性导致模型还会有一定的偏差。同时,产科的医疗设备,技术等方面的变量不够完整,因此也难以获取更多的信息来进行更多医方层面改进策略的提出。此外,本研究虽然收集了百余家样本医院产科,但是作为合理的产科医疗质量改进策略的提出,依然缺少一些力度。且所选样本均偏向与一省,其范围与实际作用依然存在一定局限。
【学位单位】：华中科技大学
【学位级别】：博士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R197.3
【部分图文】：
3 国际产科医疗质量评价的现状与特征问题研究3.1 国际产科医疗质量评价现状1.美国 最为先进的产科质量评价理念美国是现代产科专业医疗质量管理开展最早，也是目前产科医疗质量管理理念最为先进的国家。自 20 世纪 70 年代，美国的一些医院质量管理研究相关的机构就开始了系统性地对产科医疗质量评价的分析与研究。这里面包括有美国妇产科学会（American Congress of Obstericians and Gynecologists, ACOG）。ACOG 建立于 1951年，是一个私立的非盈利会员组织，下属设立 36 个部门及多个分支机构（图 3-1），拥有超过 1500 个会员，其中产科医师占 95%。机构特点为：全国性、专业、民主、永久[99]。
华 中 科 技 大 学 博 士 学 位 论 文根据本次研究的产科医疗质量评估的研究内容来确定其文献检索的策略。选取知网、万方、重庆维普等中文数据库进行中文文献检索；使用 Web of Science、PubMed、Medline、ProQuest、Elsevier 等外文数据库进行外文文献检索；检索时限为 1984-2017年数据。根据研究目的，一般文献阅读摘要，核心文献阅读全文，同时研究收集和阅读了相关的报告和书籍，并对相关网站的资料进行了收集、阅读和分析。其具体的文献筛选路径、情况及结果如图 5-1。
产科医疗质量评价理论框架图
【参考文献】
相关期刊论文 前10条
1 孙袁芳;黄锟;胡亚滨;高慧;牛影;陶兴永;陶瑞文;朱鹏;陶芳标;;选择性剖宫产与婴儿发育行为关联的队列研究[J];中华预防医学杂志;2017年12期
2 黄婉平;陈甘讷;吴泳;;因子分析法综合评价助产单位产科质量[J];中国妇幼保健;2015年36期
3 王生昌;陈娟娟;田晓雪;蔡凤田;杨泽中;;基于层次分析法的汽车制动性能主观评价指标权重研究[J];公路交通科技;2015年08期
4 朱丽华;王宁娟;戴军;;基于客观赋权法的构件重要性评估[J];建筑科学与工程学报;2015年04期
5 胡小芳;;项目反应理论的模型[J];学园;2015年13期
6 孙婉彤;付蓉;;心力衰竭患者治疗效果标准化院内死亡率评价[J];中国公共卫生;2015年06期
7 吴晓芳;杨志豪;林鸿飞;王健;;基于语义关系的疾病知识提取系统[J];计算机工程;2015年01期
8 侯磊;李光辉;邹丽颖;李长东;陈奕;阮焱;王欣;贾朝霞;张为远;;全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究[J];中华妇产科杂志;2014年10期
9 周莹;易利华;;基于精细化管理的医院名医绩效考核[J];现代医院管理;2014年02期
10 万日明;卢运萍;梁伟锋;王曙光;林善群;;风险校正首次剖宫产率与产科质量评估[J];辽宁医学院学报;2014年02期
相关博士学位论文 前2条
1 俞天智;住院患者医疗质量控制与分析研究[D];天津大学;2014年
2 孙宏鹏;AMI治疗质量评价及BLVM在综合评价中的应用[D];哈尔滨医科大学;2012年
相关硕士学位论文 前3条
1 祝志梅;基于循证构建产科护理质量敏感性指标[D];浙江大学;2015年
2 孙媛媛;中西部地区进一步降低孕产妇死亡率的策略研究[D];复旦大学;2013年
3 郭白言;基于风险调整的我国财产保险成本效率研究[D];南京财经大学;2012年
本文编号：
2876946
本文链接：https://www.wllwen.com/yixuelunwen/yiyuanguanlilunwen/2876946.html
