内蒙古自治区异地就医医保基金运行风险及规避研究

发布时间：2020-12-29 12:12

　　近年来,我国基本医疗保险的覆盖率逐年提升,国民对社会医疗需求也不断增长,特别是老龄化进程的不断加快,经济、文化等方面的交流日益密切,异地就医就诊情况日渐增多。由于异地就医直接结算工作刚起步,存在异地就医经办机构人员不足,财务结算制度不完善,异地审核监管不到位等问题。因此,如何切实加强医疗保险异地就医经办机构制度建设,如何完善医疗保险异地就医审核监管体系,是保证异地就医医疗保险基金平稳安全运行的一个重要课题。本论文紧跟社会热点,以内蒙古自治区医保局异地就医结算管理平台为例,对这项新开展的社会民生事业进行及时分析,通过研究其内部控制制度、异地就医结算管理办法,异地就医业务经办流程等相关环节,寻找异地就医直接结算工作中各环节存在的运行风险,对应风险点设计出规避方案,以降低内蒙古自治区异地就医结算管理的基金风险,缓解医疗保险基金运行压力,维护内蒙古地区参保人员的医疗保障权益。 

【文章来源】：内蒙古农业大学内蒙古自治区

【文章页数】：54 页

【学位级别】：硕士

【部分图文】：

图１技术路线图??Ｆｉｇ．ｌ?Ｔｅｃｈｎｉｃａｌ?Ｒｏａｄｍａｐ??１．４研究方法??

图２社会保障体系构架图??Ｆｉｇ．２?Ｆｒａｍｅｗｏｒｋ?ｍａｐ?ｏｆ?ｓｏｃｉａｌ?ｓｅｃｕｒｉｔｙ?ｓｙｓｔｅｍ??２．?１．３医疗保险基金相关政策??ａ．医疗保险基金??医疗保险基金是指国家为保障参保人的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家??有关规定，向单位和个人或只向个人筹集用于基本医疗保险的专项基金。医疗保险??基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分。医疗保险基金的管理关系到整个基本医??疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，加强基金监管，要从制度入手。??ｂ．医疗保险基金来源??因医疗保险参保人群分为职工基本医疗保险、居民医疗保险、农村合作医疗??（２０１７年，居民医疗保险与农村合作医疗保险合并整合为城乡居民保险）等不同类??别，故医疗保险基金的征缴也按照不同类别进行征缴。并且，职工基本医疗保险由??于单位性质的不同进行了更进一步的细分。具体征缴类别分为以下几种：??

图３异地就医人员备案分类??Ｆｉｇ．３?Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ?ｏｆ?ｍｅｄｉｃａｌ?ｓｔａｆｆ?ｉｎ?ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ?ｐｌａｃｅｓ?ｆｏｒ?ｒｅｃｏｒｄ??异地就医清算、结算??异地就医医疗费用费用清算是指省（地市）级经办机构之间、省（地市）级内经办机构之间确认有关异地就医医疗费用的应收或应付额，据实划拨的医疗费用结算是指就医地经办机构按协议或有关规定向定点医疗机构支付疗费用对账是指就医地经办机构与定点医疗机构就住院医疗费用确认医的行为。??异地就医直接结算政策??前全国异地就医直接结算的政策可以概括为十五个字。即“就医地目待遇、就医地管理。”??医地目录包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和服务设施标保地待遇是指异地就医执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限医地理医地经地医人和地参人

【参考文献】：
期刊论文
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硕士论文
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本文编号：2945620