基于知识图谱的医保审计方法分析

发布时间：2021-03-07 13:52

　　随着大数据时代的到来,我国医保审计工作涉及的数据量越来越多,传统的医保审计方法已经难以适应数据量如此庞大的审计现状,审计工作效率低下,亟需结合大数据技术进行创新,解决目前的困境。大数据背景下的知识图谱具有结构化、可视化的特点,对于提高审计工作效率具有很大的潜力。因此,本文引入知识图谱创新医保审计方法,以解决医保审计工作中应保未保、重复参保、医疗用药、精准扶贫、疾病防控以及医疗资源部署等审计问题,提高医保审计工作效率。 

【文章来源】：财会通讯. 2020,(01)北大核心

【文章页数】：4 页

【部分图文】：

审计数据流图

(2）“四合理”问题审计。一般来讲，“四合理”问题在医疗领域指的是合理用药、检查、收费和治疗。在我国由于不合理用药致死的人数不亚于因交通意外造成的死亡量，由于众多的药品种类、数量，而国内又极度缺乏专业临床药师，所以在我国一直存在严重的用药不合理问题。因此，审计部门在开展审计工作时，主要需要解决的就是不合理问题。其中，不合理用药包括过度、配伍禁忌和用药禁忌。过度用药是指开具的药物超出实际需要的剂量；配伍禁忌是指药物在体外配伍,直接发生物理性的或化学性的相互作用会影响药物疗效或发生毒性反应；用药禁忌是指针对儿童、孕妇等特殊人群开具的药物不当，这是全社会尤其是医药工作者必须研究与关注的问题。图3 重复参保知识图谱

图2 应保未保知识图谱审计部门主要搜集的“四合理”问题数据有：药学知识库、药监局和医疗行业数据等药品数据、医院采购表、药品说明书、卫计部门等门诊报销信息、人社部中的住院结算单、住院药费、住院项目、门诊药费等明细以及医院门诊结算单。同时，对这部分单据进行统一整理，基于这些数据建立涵盖药品计量、人员、实际用量等内容的疾病—药品—项目—人员图谱，并进一步对比推理找到过度检查、配伍禁忌以及过度用药问题等问题，通过不同知识图谱之间的对比，便能够快速地找的“四合理”问题。

【参考文献】：
期刊论文
[1]审计方法于大数据时代的革新[J]. 王昊,赵越,石楷文,宋钰,臧琪加.  市场周刊(理论研究). 2018(05)
[2]斩断骗取医保基金的“黑手”[J]. 陈红霞.  审计月刊. 2017(02)



本文编号：3069219