医保智能监控的发展困境及完善对策研究
发布时间：2021-10-26 12:59
随着医疗保险制度改革的不断深入,参保覆盖面逐步扩大,医疗服务监管难度逐步增加,传统的以人工、事后为主的医疗服务监管方式已经不能适应新形势的需要。医保智能监控打开新局面,利用现代化的信息技术手段,获取医保大数据,引领医保监督视角走进医疗服务行为和参保人,对就诊行为进行数据采集、分析对比、审核监督,从而规范诊疗行为,实现医保全面实时监管,提升监管能力。但是,在医保智能监控全面推开的这些年,也存在着很多问题,严重影响医保智能监控的实施效能,甚至阻碍了医疗保障事业的全面发展。本文采用文献分析法、比较分析法、案例分析法,通过对医保智能监控几种模式进一步探索,以具体案例山西省A市的医保智能监控为切入点,深入剖析医保智能监控的发展困境,从而提出完善医保智能监控的对策建议,对于推动智能监控进入提质升级的新阶段有一定的参考价值,对促进医疗保障制度的可持续发展具有非常重要的意义。本文主要分五部分,第一部分主要对医保智能监控的相关概念进行了介绍,对医保智能监控产生的背景分别从政策方面、互联网+和大数据技术的广泛应用及医疗保险管理单位等方面做了介绍,并对理论基础进行了阐述。第二部分对医保智能监控发展历程做了介...
【文章来源】：山西大学山西省
【文章页数】：53 页
【学位级别】：硕士
【文章目录】：
中文摘要
ABSTRACT
引言
第一章 医保智能监控相关概述和理论依据
1.1 医保智能监控相关概述
1.1.1 医保智能监控的内涵
1.1.2 医保智能监控的目标
1.1.3 医保智能监控的方式
1.2 医保智能监控产生的背景
1.2.1 政策要求
1.2.2 互联网+、大数据技术的广泛应用
1.2.3 医疗保险管理单位痛点
1.3 理论依据
1.3.1 信息不对称理论与医疗保险
1.3.2 政府委托论
第二章 医保智能监控的发展历程和几种模式分析
2.1 医保智能监控的发展历程
2.1.1 试验探索阶段
2.1.2 全面推开阶段
2.2 目前我国医保智能监控的几种模式分析
2.2.1 “杭州模式”
2.2.2 “宁波模式”
2.2.3 “徐州模式”
2.2.4 “太仓模式”
2.2.5 各模式医保智能监控的特点分析
2.3 案例分析
2.3.1 基本概况
2.3.2 A市医保智能监控现状
2.3.3 分析与思考
第三章 医保智能监控的发展困境分析
3.1 政策法规不健全
3.1.1 法律支持不够
3.1.2 政府职能在医保智能监控中的缺位越位
3.1.3 社会合力机制仍显薄弱
3.2 队伍力量建设滞后制约智能监控的发展
3.2.1 经办人员素质不高,专业化水平不够
3.2.2 经办人员不足,监管力量薄弱
3.2.3 信息化、标准化水平还需快速推进
3.3 医保智能监控系统建设不完善
3.3.1 缺乏预警功能
3.3.2 规则库制约实际工作的开展
3.3.3 异地就医智能监控缺位
3.4 医保智能监控推广力度不够
3.4.1 项目经费少,建设资金不足
3.4.2 利益博弈导致定点医疗服务机构不配合
3.4.3 尚未与第三方商业机构形成持续、稳定的合作机制
第四章 完善医保智能监控的对策建议
4.1 完善相关法律法规
4.1.1 推进医疗保险体系监管法制建设
4.1.2 明确界定政府职能职责,摆正角色定位
4.1.3 建立多部门联动工作机制
4.2 多层次提高智能监控能力
4.2.1 培育技术人员,打造智能监控工作团队
4.2.2 充实人才队伍,提升智能监控效能
4.2.3 快速推进医保经办机构信息化、标准化水平
4.3 完善医保智能监控系统
4.3.1 构建智能审核事前预警模块
4.3.2 完善智能审核规则
4.3.3 将外来就医人员纳入本地智能监控系统
4.4 加大医保智能监控推广力度
4.4.1 加大经费投入和财政支持力度
4.4.2 寻求利益均衡点
4.4.3 建立与第三方持续、递进的合作机制
结语
参考文献
致谢
个人简况及联系方式
【参考文献】：
期刊论文
[1]完善医保智能监控实现医保精确监管[J]. 李常印. 劳动保障世界. 2018(22)
[2]北京市基本医疗保险智能监控研究[J]. 褚福灵. 北京劳动保障职业学院学报. 2018(02)
[3]医保智能监控的实施成效与完善对策[J]. 李常印. 中国人力资源社会保障. 2018(05)
[4]智能审核在北京医保管理中的应用及思考[J]. 张冠庆,王宏,熊磊. 中国人力资源社会保障. 2018(05)
[5]引入市场力量促进医保科学控费的机制与实现路径研究——基于公私合作（PPP）的视角[J]. 马颖颖,申曙光. 学术研究. 2018(01)
[6]智能化提升医保监管效能的实践探索与思考——以无锡市为例[J]. 王海阳,严雪峰. 中国医疗保险. 2017(09)
[7]社会保障公私合作的产生基础及中国的实践[J]. 马颖颖. 社会保障评论. 2017(03)
[8]医保智能审核功能与医生工作站的集成与应用[J]. 夏慧,张红君,李雪龙,张帆. 中国卫生信息管理杂志. 2017(03)
[9]宁波构建医保智能监管模式管好百姓“救命钱”[J]. 邵慧伦. 宁波通讯. 2017(11)
[10]“柳州模式”开拓医保智能监管新模式[J]. 蓝志成. 人事天地. 2017(06)
本文编号：3459547
【文章来源】：山西大学山西省
【文章页数】：53 页
【学位级别】：硕士
【文章目录】：
中文摘要
ABSTRACT
引言
第一章 医保智能监控相关概述和理论依据
1.1 医保智能监控相关概述
1.1.1 医保智能监控的内涵
1.1.2 医保智能监控的目标
1.1.3 医保智能监控的方式
1.2 医保智能监控产生的背景
1.2.1 政策要求
1.2.2 互联网+、大数据技术的广泛应用
1.2.3 医疗保险管理单位痛点
1.3 理论依据
1.3.1 信息不对称理论与医疗保险
1.3.2 政府委托论
第二章 医保智能监控的发展历程和几种模式分析
2.1 医保智能监控的发展历程
2.1.1 试验探索阶段
2.1.2 全面推开阶段
2.2 目前我国医保智能监控的几种模式分析
2.2.1 “杭州模式”
2.2.2 “宁波模式”
2.2.3 “徐州模式”
2.2.4 “太仓模式”
2.2.5 各模式医保智能监控的特点分析
2.3 案例分析
2.3.1 基本概况
2.3.2 A市医保智能监控现状
2.3.3 分析与思考
第三章 医保智能监控的发展困境分析
3.1 政策法规不健全
3.1.1 法律支持不够
3.1.2 政府职能在医保智能监控中的缺位越位
3.1.3 社会合力机制仍显薄弱
3.2 队伍力量建设滞后制约智能监控的发展
3.2.1 经办人员素质不高,专业化水平不够
3.2.2 经办人员不足,监管力量薄弱
3.2.3 信息化、标准化水平还需快速推进
3.3 医保智能监控系统建设不完善
3.3.1 缺乏预警功能
3.3.2 规则库制约实际工作的开展
3.3.3 异地就医智能监控缺位
3.4 医保智能监控推广力度不够
3.4.1 项目经费少,建设资金不足
3.4.2 利益博弈导致定点医疗服务机构不配合
3.4.3 尚未与第三方商业机构形成持续、稳定的合作机制
第四章 完善医保智能监控的对策建议
4.1 完善相关法律法规
4.1.1 推进医疗保险体系监管法制建设
4.1.2 明确界定政府职能职责,摆正角色定位
4.1.3 建立多部门联动工作机制
4.2 多层次提高智能监控能力
4.2.1 培育技术人员,打造智能监控工作团队
4.2.2 充实人才队伍,提升智能监控效能
4.2.3 快速推进医保经办机构信息化、标准化水平
4.3 完善医保智能监控系统
4.3.1 构建智能审核事前预警模块
4.3.2 完善智能审核规则
4.3.3 将外来就医人员纳入本地智能监控系统
4.4 加大医保智能监控推广力度
4.4.1 加大经费投入和财政支持力度
4.4.2 寻求利益均衡点
4.4.3 建立与第三方持续、递进的合作机制
结语
参考文献
致谢
个人简况及联系方式
【参考文献】：
期刊论文
[1]完善医保智能监控实现医保精确监管[J]. 李常印. 劳动保障世界. 2018(22)
[2]北京市基本医疗保险智能监控研究[J]. 褚福灵. 北京劳动保障职业学院学报. 2018(02)
[3]医保智能监控的实施成效与完善对策[J]. 李常印. 中国人力资源社会保障. 2018(05)
[4]智能审核在北京医保管理中的应用及思考[J]. 张冠庆,王宏,熊磊. 中国人力资源社会保障. 2018(05)
[5]引入市场力量促进医保科学控费的机制与实现路径研究——基于公私合作（PPP）的视角[J]. 马颖颖,申曙光. 学术研究. 2018(01)
[6]智能化提升医保监管效能的实践探索与思考——以无锡市为例[J]. 王海阳,严雪峰. 中国医疗保险. 2017(09)
[7]社会保障公私合作的产生基础及中国的实践[J]. 马颖颖. 社会保障评论. 2017(03)
[8]医保智能审核功能与医生工作站的集成与应用[J]. 夏慧,张红君,李雪龙,张帆. 中国卫生信息管理杂志. 2017(03)
[9]宁波构建医保智能监管模式管好百姓“救命钱”[J]. 邵慧伦. 宁波通讯. 2017(11)
[10]“柳州模式”开拓医保智能监管新模式[J]. 蓝志成. 人事天地. 2017(06)
本文编号：3459547
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