左半结肠肿瘤手术方式选择及相关基础研究

发布时间：2018-03-08 03:14

本文选题：左半结肠肿瘤　切入点：外科治疗　出处：《南方医科大学》2016年博士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：结直肠癌是西方国家癌症致死率第二的肿瘤,是世界范围内主要健康问题之一。每年新增病例超过100万,结直肠癌在男性中的发病率位居第三,仅次于肺癌及前列腺癌,而在女性中结直肠癌的发病率仅次于乳腺癌,位居第二。目前,对于早期结直肠癌,手术切除是主要的治疗手段,而对于转移性结直肠癌化疗是首选的辅助治疗。尽管在过去的十年内新的治疗方法不断发展,转移性结直肠癌的预后依旧恶劣,平均生存时间不超过30个月。结肠脾曲肿瘤在结肠癌中相对少见,在手术治疗的结肠癌中仅占2%-8%。由于症状多表现为梗阻且处于进展期,导致相对左半结肠其他部位的肿瘤,结肠脾曲肿瘤的预后较差。结肠脾曲的位置定义相对模糊,并且其血供和淋巴回流也存在明显异质性。为此,人们提出淋巴回流路径图这一方法来更好界定手术切除的范围,尤其是避免结肠中动脉的不必要切除。尽管这一方法对于结肠脾曲肿瘤有着潜在的价值,由于其耗时耗力,目前并没有被广泛采用。而两种最常用的术式也仍然存在着争论：一种是扩大右半结肠切除术。这种术式在绝大多数情况下,可以满足回肠-结肠的无张力吻合,并且保证吻合口较好的血供。另一种术式是左半结肠切除术。该种术式或者高位结扎肠系膜下动脉、结肠中动脉左侧分支,行横结肠-直肠吻合；或者选择性结扎左结肠动脉,行横结肠-乙状结肠吻合。然而,扩大左半结肠切除术则可能需要游离部分右半结肠以达到无张力吻合。目前,具体选择何种术式及相应术式的优缺点,文献仍鲜有报道。结直肠或结肠肛管吻合是结直肠手术中的常规操作。为最大程度降低吻合口瘘的风险,剩余的结肠需要有良好的血供及足够的长度来保证无张力吻合。为避免吻合口张力,可行一下手术操作：完全游离结肠脾曲直至十二指肠空肠连接处的横结肠系膜根部,于胰腺下方离断肠系膜下血管或高位结扎肠系膜下动脉,即于靠近左结肠动脉最上支分叉处离断,使剩余结肠的血供完全来自中结肠动脉发出的边缘动脉。然而,在许多情况下,如延伸至横结肠或直肠的左半结肠切除、结肠再次切除时,上述操作不足以将血供良好的剩余结肠拉至盆腔完成无张力吻合。在这些情况下,有两种手术操作方法可以采用：1、全结肠切除+回肠直肠吻合或回肠肛管吻合术：2、穿肠系膜法下拉结肠,即通过小肠系膜的一处无血管区下拉近段剩余结肠；3、Deloyer法则是先在保留回盲瓣及回结肠动脉的前提下完全游离并翻转右半结肠或横结肠,然后行右半结肠或横结肠与直肠或肛管吻合。扩大左半结肠切除后,剩余结肠断端无法与直肠断端无张力吻合。为解决这一难题,外科医生可以施行结肠切除后回直肠吻合术。然而,全结肠切除后的肠道功能较保留部分结肠的明显下降。You等人报道：排除饮食限制和药物干预后,回直肠吻合术后的患者平均每天5次大便。相应的,Manceau等人报道：右半结肠转位术后的患者平均每24小时排便3次。回盲瓣的括约肌功能及剩余结肠可以明显减慢大便的通过率。因此,结肠转位的无张力结直肠吻合术是全结肠切除+回直肠吻合术的有效替代方法。MicroRNAs (miRNAs or miRs)是一类内源性微小的,非蛋白编码的单链RNA,一般由约22个核苷酸构成,能够在转录后水平调节基因的表达。miRNAs往往通过与靶基因mRNA的3'-非翻译区(UTR)结合,对基因转录后蛋白表达进行调控,导致降解或翻译抑制。由于miRNA与其结合靶点部分配对就已足够,因此一个miRNA可以调节多个mRNA,而一个mRNA也能受到多个miRNA的靶向。许多miRNA在结直肠癌中异常表达并且与其发生发展密切相关,提示着miRNA在结直肠癌的诊断与治疗中发挥关键作用。因此确定结直肠癌中一些新型的miRNA,并探索它们的作用,对深入了解这一疾病意义重大。miR-503是一种内含子miRNA,与miR-424成群定位在染色体Xq26.3。通过基因芯片技术在人视网膜母细胞瘤组织中首次确定其存在。最近已有相关研究揭示了miR-503在多种人类癌症中的异常表达与作用。Peng等发现miR-503在胃癌细胞系中表达降低,抑制胃癌细胞增殖、迁移与入侵。Chong等发现miR-503在骨肉瘤细胞系与原发肿瘤标本中表达降低,并且随着miR-503表达的恢复,其对于细胞增殖、迁移、侵犯的抑制能力增强。Zhang等发现miR-503在多形性成胶质细胞瘤组织及细胞系中表达显著降低,而miR-503的过表达能够通过作用于靶点IGF-1R诱导细胞凋亡从而抑制细胞增殖。尽管如此,miR-503在结直肠癌细胞中的表达情况及作用依然不清楚。针对结肠肿瘤的治疗,本研究主要分临床和基础两方面,具体包括：(1)通过结肠脾曲肿瘤,比较左半结肠切除术与扩大右半结肠切除术的疗效,从临床效果及解剖层面分析两种手术方式的优缺点；(2)比较扩大左半结肠切除后不同吻合方式的效果；(3)基础研究主要探索miR-503在结直肠癌细胞中表达以及其在细胞增殖,凋亡以及细胞周期分布中的作用。第一部分：结肠脾曲肿瘤手术方式的选择研究目的：比较结肠脾曲肿瘤患者行左半结肠切除术与扩大右半结肠切除术的短期及长期疗效。研究方法：回顾性分析海南省人民医院2001年至2014年结肠脾曲肿瘤患者行左半结肠切除术及扩大右半结肠切除术患者的临床资料。所有患者均大于18岁,结肠脾曲肿瘤,Ⅰ-Ⅲ期,行急诊或择期手术切除。结肠脾曲肿瘤的界定由术者的临床判断决定。同样,具体的手术方式(LC或RC)也是由术者决定。急诊手术定义为急诊48小时内进行的手术。研究结果：2001-2014年间,共计49例患者为结肠脾曲肿瘤(左半结肠切除LC：n=21,右半结肠切除RC：n=28)。两组间的基本临床及病理特征存在着非统计意义差异。两组间在R0切除率、淋巴结清扫数、30天死亡率、吻合口瘘、造瘘、再手术率方面并无明显差异。LC组和RC组淋巴结的中位清扫数分别为12.5和12.8。然而,淋巴结清扫数不足12枚的患者于LC组和RC组分别为42.9%和39.3%(p=0.80)。LC组中,2例患者(9.5%)手术切缘肿瘤阳性,而RC组,所有患者均达到肿瘤完全切除(R0)。切缘阳性患者中,1例肿瘤分期为T4,1例T3,均行开腹手术,所有的切缘肿瘤阳性患者均进行了辅助化疗。采用Kaplan-Meier生存分析评估两种手术方法肿瘤患者的生存率。左半结肠切除术组中位生存期大约为29个月：扩大右半结肠切除术组中位生存期大约为35个月。经Log-rank检验发现,两种手术方式肿瘤患者的5年生存曲线无显著性差异(x2=2.146,p=0.143)。将本研究中4项可疑预后影响因素逐个进行单因素Cox回归分析,对可能的有序因素初筛,通过分析比较各种预后影响因素对生存率的影响,结果显示,手术时机、年龄和肿瘤分级为结肠肿瘤患者生存的影响因素。这些变量的回归系数均为正值,提示三者为结肠肿瘤患者死亡危险因素。结论：本文分析显示结肠脾曲肿瘤患者行左半结肠切除术与扩大右半结肠切除术,其短期疗效及长期疗效并无明显统计学意义。总生存率方面,在手术质量评估方面,淋巴结清扫数和R0切除率在LC和RC两组间无明显差异。12个以上淋巴结清扫数(12个被认为是精确病理分期的最少数目)的患者比例在两组间也无明显差异,但在两组中,这一比例均明显偏低。由于切除了中结肠动脉,扩大右半结肠切除术更加彻底,人们也期待RC组中达到更多的淋巴结清扫数。切除彻底性方面,尽管两组间的T4肿瘤患者数目相同,仅LC组中出现切缘肿瘤阳性。这也许可以反映出扩大右半结肠切除术是一种更为彻底的术式,因为该术式更能有效切除横结肠及其血管蒂。两组间直接无造瘘吻合及无漏吻合率均无明显差异。然而,更多的RC手术为急诊手术。急诊选择扩大右半结肠切除或次全结肠切除的原因可能是回结肠吻合术更少发生灌注不足或张力过大的问题。非结直肠亚专科医生行急诊手术时,也许认为标准的左半结肠切除术较扩大右半结肠切除术更有技术层面的挑战,因为扩大右半结肠切除术在大多数情况下均能保证比较安全的肠管吻合。第二部分：左半结肠肿瘤行扩大左半结肠切除术中消化道重建方式的选择研究目的：比较左半结肠癌行扩大左半结肠切除后两种不同手术方法(即经小肠系膜法和右半结肠转位法)的效果。研究方法：回顾性分析2001-2014年海南省人民医院行升结肠或横结肠转位从而达到无张力吻合的扩大左半结肠切除术的所有患者资料。扩大左半结肠切除的定义为至少切除结肠脾曲、降结肠、以及乙状结肠的结肠切除术。研究结果：从2001年到2014年,共有38例患者进行了经小肠系膜及结肠移位手术以便结肠断端能到拉至盆腔行吻合术。27例患者施行了经小肠系膜吻合术(Ⅰ组),11例患者施行了右半结肠转位术(Ⅱ组)。扩大左半结肠切除术的手术指征主要是腹膜内病变。另外,结肠肿瘤伴广泛侵犯(肠内或肠外)或既往有结肠手术史也是扩大左半结肠切除的指征。两组之间,年龄、性别、BMI、糖尿病、手术指征等并无明显统计学差异。共有3例(7.89%)患者进行了术前规范化疗。两组之间在年龄、性别、BMI及手术指征等并无明显统计学差异。共有3患者进行了术前规范化疗,术前治疗对这两种手术方法并无明显统计学意义。两组的平均手术时间为179.3±22.1min和173.4±25.2 min(P0.05),术中出血量亦无统计学意义。共17例(44.7%)患者的结直肠吻合在腹膜返折下,这在两组间并没有统计学意义(P0.05)。两组患者术后排气时间、恢复正常饮食时间比较无统计学意义。5例(13.2%)患者出现术后吻合口并发症,其中3例为经小肠系膜吻合术,2例为右半结肠转位术。所有5例患者中,均施行了预防性回肠造瘘术,这5例患者均在术后3个月进行了造口回纳手术。结论：扩大左半结肠切除后,采用剩余结肠移位或转位的方法达到保留回盲瓣的结直肠无张力吻合是可行的,而且是安全的。这和Manceau's的研究结果一致。Manceau's的研究显示右半结肠转位术后的发病率、死亡率较低,并且无吻合口瘘发生。依据Clavian-Dindo分级,仅6%的患者有3种以上并发症。由于本研究是回顾性分析,且样本量较少,加之大量的患者进行了诸如一个以上器官切除的复杂操作,而这可能与吻合口并发症发生率相关,因此,研究结果存在明显的局限性。然而,这些结肠转位操作大多在复杂的手术过程中完成,而不是结直肠原发灶切除的简单手术。总之,结肠转位技术是安全可行的。右半结肠转位和经小肠系膜吻合术在结直肠吻合口并发症方面并无明显差异。然而,右半结肠转位常需要结扎中结肠动脉并且切除更多的结肠肠管。第三部分：左半结肠肿瘤行扩大左半结肠切除术中经小肠系膜吻合术的效果分析研究目的：探讨左半结肠肿瘤行扩大左半结肠切除术中经小肠系膜吻合术的效果。研究方法：2000年7月-2013年8月海南省人民医院普外科由同一手术组实施扩大左半结肠切除术28例,将其分为2组。Ⅰ组15例,男11例,女4例,平均年龄71岁(41-82岁),常规小肠前结直肠吻合术,其中结肠癌行一期切除吻合术患者9例。肿瘤分布：位于脾曲3例,降结肠4例,乙状结肠1例,多原发大肠癌1例,结肠癌行二次切除手术患者3例,结肠癌合并结肠息肉患者3例。Ⅱ组13例,男10例,女3例,平均年龄67岁(33-85岁),行经小肠系膜结直肠吻合术8例,经小肠系膜后结直肠吻合术5例。其中结肠癌行一期切除吻合术患者7例。两组病例均行扩大左半结肠切除术,Ⅰ组为常规行横结肠与直肠(或乙状结肠远端)吻合；Ⅱ组结肠吻合方式分为经小肠系膜结肠吻合术或经小肠系膜后结肠吻合术两种。研究结果：两组手术时间和术中出血量比较无统计学差异,但Ⅰ组术后在平均排气时间、平均住院天数、术后恢复正常时间上与Ⅱ组比较,均有统计学差异(P0.05)。Ⅰ组术后并发症发生率明显低于Ⅱ组(P0.05)。另外,两组术后吻合口瘘的发生率比较虽无统计学差异,但Ⅰ组中术后高位小肠梗阻并发症的发生率为26.7%(4/15),Ⅱ组术后无一例出现高位小肠梗阻(P0.05)。两组并发症发生率分别为46.7%、23.1%(P0.05)。Ⅰ组15例,术后出现吻合口瘘1例,术后经口服泛影葡胺消化道造影证实为高位小肠梗阻4例,经保守治愈3例；1例为十二指肠水平段梗阻,患者经保守治疗1个月未见缓解,后行二次手术探查,发现横结肠系膜压迫十二指肠水平段,致梗阻上段十二指肠严重扩张,遂行空肠上段与十二指肠降段侧侧吻合,术后患者梗阻症状缓解。Ⅱ组共13例,术后出现吻合口瘘1例,粘连性肠梗阻1例,经保守治疗再通。结论：经回肠系膜行横结肠乙状结肠吻合操作更为简单,但小肠系膜选择位置应恰当,过高和过低均易牵拉小肠系膜;经回肠系膜后行横结肠乙状结肠吻合优点是避免压迫肠系膜上动静脉。如术中结扎结肠中动脉主干不可避免,则应用右半结肠旋转法或经回肠系膜后穿过右半结肠的方法较为合适；如结肠中动脉右支能够保留,则行经回肠系膜穿过横结肠与直肠或乙状结肠吻合较为合适。第四部分：miR-503靶向调控E2F3在结直肠癌细胞增殖及诱导细胞凋亡中的作用研究目的：结直肠癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一。许多miRNAs在结直肠癌中异常表达,参与其发生发展过程。本研究的目的是探讨miR-503在结直肠癌中的表达与功能。研究方法：通过实时定量PCR检测结直肠癌组织及细胞系中miR-503的表达水平。用MTT比色法评估细胞增殖情况,用流式细胞仪检测细胞凋亡及周期分布情况。通过荧光素酶报告实验及蛋白印记技术确定结直肠癌细胞中miR-503的潜在靶点。研究结果：我们首先观察到与癌旁正常组织及正常结肠细胞系FHC相比,miR-503在结直肠癌组织及细胞中的表达明显降低,这显示miR-503可能在结直肠癌的发展中起到重要作用。我们发现,miR-503的过表达能够明显抑制SW480细胞增殖,诱导细胞凋亡及G0/G1期阻滞。这些结果显示miR-503能够对结直肠癌的发生发展起到抑制作用。我们通过荧光素酶报告实验及蛋白印记实验确定了E2F3是miR-503的直接作用靶点。E2F3是参与细胞增殖及细胞周期分布的一个重要转录因子,功能性分析的结果显示E2F3的低表达不仅抑制SW480细胞增殖,而且导致诱导细胞凋亡及G0/G1期阻滞。这种效果与miR-503对于结直肠癌细胞的作用相似。尽管如此,恢复E2F3的水平只能部分的弱化miR-503对于结直肠癌细胞增殖和凋亡的影响。此外,我们发现E2F3表达水平在结直肠癌组织中显著升高,并与miR-503的表达水平呈负相关。以上结果表明miR-503在结直肠癌中的抑制作用是通过直接作用于靶点E2F3而实现。Li等发现miR-449a能够通过作用于E2F3抑制胃癌细胞增殖及诱导G0/G1期阻滞,沉默E2F3基因能够起到与miR-449a过表达相似的作用。同样地,我们发现miR-503能够通过作用E2F3而对结直肠癌细胞的增殖起到抑制作用并诱导细胞凋亡。结论：本研究首次阐明了与癌旁正常组织及正常结肠细胞相比,miR-503在结直肠癌组织及细胞系中的表达明显降低。此外,miR-503通过直接靶向E2F3而对结直肠癌细胞起到抑制增殖、诱导凋亡及G0/G1期阻滞的作用。本研究提示miR-503能作为一种新的分子在结直肠癌的诊断及治疗中起到重要作用。
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【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R735.35

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